病例分享沈桂冬多支血管闭塞合并心原性

『推荐理由』中年男性，心电图提示前壁、下壁LAD及RCA均发生闭塞，RCA由LCX提供侧支。双支血管闭塞在急诊中比较少见，但易导致低血压休克，病情危重，需要在IABP支持下开通血管。首先需要决定先处理哪一支血管，以达到最快最安全的目的。RCA存在侧支，推测可能在严重狭窄的基础发生了急性闭塞，LAD开通相对更容易，重要性也更优于RCA。术者在恢复LAD血流后，发现病变属于分叉、弥漫、血栓的高危病变，没有急于放支架是明智的，而是随后尝试开通RCA，比较顺利地在中段植入1枚长支架。而LAD的分叉病变留到了一周后择期分步处理，最终获得圆满的结果。该病例起病急、血栓负荷重，并且术后LAD仍存在血栓和重度狭窄，需要快速强力的血小板药物抑制血小板的聚集。替格瑞洛在这此方面更优于氯吡格雷。病史资料（男，46岁，70Kg）

就诊时间：年12月。

主诉：胸痛1月，加重3小时。

现病史：于1月前情绪激动或活动时感胸痛，位于心前区，呈绞痛及烧灼样疼痛，持续时间20分钟，经休息后可缓解，向颈部及下颌部放射。后胸痛症状多次反复发作，均与活动相关，自服复方丹参滴丸治疗。3小时前突发胸闷胸痛，性质相同，程度较之前明显剧烈，持续不缓解。

危险因素：高血压。

既往史：高血压病史一年，间断服用降压药物，血压控制尚可。否认传染病史、无接种史、无重大外科手术史、无输血史、无药物及食品过敏史。

个人史：配偶、子女均体健，家族中无特殊可记病史。

体格检查：体温36℃，脉搏92次／分钟，呼吸20次／分钟，血压60/40mmHg；神志欠清，意识模糊，自主体位，查体不合作，口唇发干，心率92次／分，心音低钝，四肢末梢发凉。

实验室检查：cTnⅠ30ng/ml；BNPPG/ml；甘油三脂3.7mmol/L；肝功、肾功、电解质、血糖、凝血四项、血常规大致正常。

入院心电图：侧壁导联ST段压低，急性广泛前壁下壁心肌梗死。

彩超诊断报告：1.左室偏大，除左室侧壁外，余左室壁博幅减低；2.二尖瓣轻度反流；3.左室收缩、舒张功能减低；4.EF＝38%，FS＝19%。

入院诊断：急性广泛前壁下壁心肌梗死心原性休克。

初步诊断

诊断依据：于1月前情绪激动或活动时感胸痛，位于心前区，呈绞痛及烧灼样疼痛，持续时间20分钟，经休息后可缓解，向颈部及下颌部放射。后胸痛症状多次反复发作，均与活动相关，自服复方丹参滴丸治疗。3小时前突发胸闷胸痛，性质相同，程度较之前明显剧烈，持续不缓解。体温36℃，脉搏84次／分钟，呼吸20次／分钟，血压/90mmHg神志欠清，意识模糊，自主体位，查体不合作，口唇发干，心率92次／分，心音低钝，四肢末梢发凉。：侧壁导联ST段压低，急性广泛前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死。

病症：急性广泛前壁心肌梗死，心原性休克。

危险评估：患者发生急性广前壁心梗，且伴有冠状动脉闭塞，心肌缺血面积大，急性期内随时可能发生恶性心律失常、急性左心衰、心脏破裂、心原性休克等并发症导致猝死。

给药情况：阿司匹林mg；替格瑞洛mg；阿托伐他汀钙片40mg。

选用替格瑞洛理由：患者病情紧急且较为严重，需要更加快速、更加强效的抗血小板药物，强效快速的抑制血小板聚集，防止血栓强化，减少缺血面积，实现快速手术，保证患者良好预后。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：2%利多卡因2ml；碘帕醇肝素0单位。

冠脉造影时植入IABP。

造影结果（一）：RCA支近段闭塞；LAD支近段闭塞。

造影结果（二）：RCA近端闭塞，有侧支循环，考虑陈旧性闭塞。

造影结果（三）：RCA有侧支，考虑闭塞时间长，先开通LAD，若顺利再开通RCA。

造影结果（四）：LAD近端与高位对角支分叉，LAD7段与对角支分叉。

造影结论及应对策略：RCA近端闭塞，有侧支循环，考虑陈旧性闭塞。LAD支近段闭塞。RCA有侧支，考虑闭塞时间长，先开通LAD，若顺利再开通RCA。LAD近端与高位对角支分叉，LAD7段与对角支分叉，现在处理，支架植入双分叉，耗时长。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：肝素单位。RCA中段植入2枚支架。

手术过程（一）：RCA中段植入2枚支架。

手术过程（二）：

手术过程（三）：RCA处理好后复查左冠，LADTIMI血流3级。

手术过程（四）：一周后复查RCA支架通畅，LADTIMI血流3级双分叉病变。

手术过程（五）：

手术过程（六）：处理LAD，先处理LAD与对角支，裙裤术式。

手术过程（七）：

手术过程（八）：LAD近端与高位对角支再次支裙裤术式。

手术过程（九）：分别对吻。

手术过程（十）：

PCI术后及随访

术后用药：1.阿司匹林mg/qd；2.替格瑞洛90mg/bid（长期）；3.阿托伐他汀钙片20mg/qd；4.琥珀酸美托洛尔12.5mg/qd；5.地高辛片0.mg/qd；6.螺内酯片20mg/qd；7.厄贝沙坦分散片75mg/qd。

复查CAG：1年后复查CAG。

LAD中段分叉处支架内30%再狭窄。

复查LAD近段分叉处支架内血流通畅。

复查心脏彩超：心脏大小正常，EF：40%。

病例总结

对该病例进行分析与总结：AMI罪犯血管处理后病变远端血管情况较好，且分支多，病变处经球囊扩张后，残余狭窄重，考虑血流慢主要与病变处梗阻导致，可考虑即刻植入支架。支架植入时尽量一次高压力扩张，以预防无复流，一旦发生无复流，应尽量处理至血流明显改善血流TIMI3级再下台。

病变特点及其解决方案：AMI合并心原性休克时存在多支血管病变，AMI血运重建后，如血流达到TIMI3级，不植入，择期处理。AMI罪犯血管分支病变时尽量简单处理，如分支较大，血流3级，可考虑择期按分叉病变处理。AMI合并心原性休克时IABP保护下单纯PTCA，合并多支血管病变时同时处理血流不好的非罪犯血管，以恢复TIMI血流3级为目的。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：陈旧性心梗伴急性心梗，RCA及LAD支近段闭塞，病情复杂严重，需快速强效的抗血小板药物为快速PCI手术保驾护航。

证据引用：欧美指南一致优先推荐双联抗血小板使用替格瑞洛。

医生简介

沈桂冬，医院心血管内科二病区主任，毕业于第四军医大学心血管内科硕士研究生，博士在读，主任医师，陕西省心电学技术分会委员，安康市心血管分会副主任委员，率先在安康地区突破20多项心血管介入新技术，每年成功挽救急性心肌梗死、恶性心律失常患者数百名，不开刀介入治疗主动脉夹层及动脉瘤患者80余位，成功介入封堵救治先天性心脏病患者余位，极大地降低了安康地区危重心血管疾病患者的死亡率。在科研上，先后获得省级科进步三等奖三项，市级科技成果一等奖三项，二等奖二项，在国家核心期刊发表多篇学术论文。年获得“安康市第十一届十大杰出青年”、“安康市优秀人才”荣誉，年被评为陕西省“三五人才”，年3月安康市委、安康市政府授予“安康市突出贡献专家”荣誉，年初被评为陕西省重点领域顶尖人才，年被西安交通大学评为研究生指导教师，获得“国务院特殊政府津贴专家”极大的推动了安康地区心血管诊治技术的发展。专业特色：冠心病的基础及介入诊治，顽固性高血压病的诊治及大血管疾病主动脉夹层的腔内治疗及外周血管的诊断及介入治疗，先天性心脏病的介入治疗，急性动静脉血栓及肺栓塞的诊治。

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