心电图园地貌似简单的急性心肌梗死心电

患者男，62岁，因“突发胸痛1h”入院，既往无冠心病、糖尿病、高血压、心肌梗死(心梗)病史。入院体格检查：血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），心率58次/min，心律齐，双肺未闻及干、湿啰音。血钙蛋白I0.16ng/ml。入院时15导联心电图(图1)。

图1患者入院时15导联心电图

讨论

本例心电图存在以下问题：①从心电图看：下壁、前壁、右心室导联ST段抬高，诊断考虑急性心梗？心包炎？急性心包心肌炎？②梗死部位为大的前降支？前降支+右冠状动脉？弥漫三支病变？右冠状动脉慢性病变前降支侧支？③能否诊断急性右心室梗死？右心室导联抬高是本图的重点。

从心电图看广泛前壁、高侧壁、下壁心梗，“罪犯”血管为前降支远端钩至下壁心肌，所以才会有部分下壁心梗表现。部分右心室肌也受累，因前壁心肌坏死严重，所以，前降支为“罪犯”血管。右心室肌只是局部受累，呈缺血表现，并没坏死。心梗定位的基本原则：哪个导联ST段抬高越多，哪个导联病理性Q波越深，哪个导联心肌受累越严重。前降支主要向心脏左侧供血，所以Ⅱ导联ST抬高比Ⅲ导联明显。分析心电图首先用一元论思想，急性心肌梗死同时有2根血管闭塞的可能性不是绝对没有，概率太低。

右心室梗死诊断不成立，不是右冠状动脉慢性病变前降支侧支供血，最大的可能是前降支闭塞，第二个可能是左主干，第三个可能是其他原因导致的冠状动脉供血异常，如升主动脉夹层、休克，不完全排除急性心肌心包炎。临床上的右心室梗死都是右冠状动脉闭塞，下壁心梗Ⅲ导联ST抬高大于Ⅱ导联，本例患者V5R至V2导联ST抬高程度逐渐增加，提示前壁心梗，不是右心室梗死。有些时候有慢性病变，有侧支循环以后，梗死“罪犯”病变的判断就不准确。

最后，结合临床情况和病史推测“罪犯”血管是前降支还是左主干病变。该患者V2导联ST段抬高V1导联ST段抬高,aVR导联ST段压低，不支持前降支开口或近端闭塞，若是主干的完全堵塞或者不完全阻塞，很可能看不到这几份心电图。前降支近端，特别是在第一对角支之前，aVR导联ST也抬高，并且也可伴有下壁导联的ST抬高（图2）。根据患者心肌坏死标记物肌钙蛋白I水平升高、胸痛病史、心电图改变及冠状动脉造影结果诊断：急性前壁心肌梗死。

右冠状动脉很大，前降支近中段第一对角之后闭塞，而且开通后未见第二对角支，估计患者发病时第一对角支开口可能有血栓。

图2患者冠状动脉造影

总结和评述

患者胸痛发作后1h心电图提示除aVR导联外其余导联ST段均有不同程度抬高，首先应与急性心包炎鉴别：后者aVR、V1导联ST段均压低，aVR导联PR段抬高，其余导联PR段压低，本例患者无上述心电图改变，故可以排除。左主干急性闭塞的心电图多有aVR导联ST段抬高，本例患者aVR导联ST段压低，ST段抬高以V2导联为主，提示第一对角支开口以后病变。Ⅰ、aVL导联ST段轻度抬高，可能与第一对角支开口处狭窄或者发病时近端血栓形成。本例患者诊断要点主要是V4R导联ST段抬高小于V3R导联ST段抬高，据报道右心室梗死V4R导联ST段抬高小于V3R导联ST导联段抬高，可排外右心室梗死。而右心室梗死绝大部分由下后壁心梗导致。因此通过冠状动脉造影结果和心电图改变证实本例心电图是急性前壁心梗，下壁、侧壁ST段抬高是前壁心梗的波及，心梗的“罪犯”血管应以ST段抬高和病理性Q波出现最明显的导联判断。

经验和教训

前壁心梗患者V4R小于V3R，多可排外下壁和右心室梗死，ST段抬高最明显的导联是心梗“罪犯”血管所在部位，诊断疾病首先以一元论解释。

文章刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷2期

中华心律失常学杂志官方







































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