病例分享贾若飞替格瑞洛用于急性前壁心

『推荐理由』70岁老年女性，急性前壁心梗合并心源性休克。造影显示LAD近段全闭，RCA弥漫性病变中段次全闭，由左冠提供侧支。根据心电图，结合造影，考虑LAD是此次心梗的罪犯血管，而RCA闭塞相对时间要久些。心梗引起的心源性休克最重要的措施是在左心室辅助装置或强心升压药物支持下进行血运重建。急诊PCI首先或至少应开通全闭的LAD。球囊扩扩张后血流恢复，但前降支远端较细小，病变弥漫，植入多枚支架并不合理。因而在IVUS的指导下完成了LAD支架的植入。合并血流动力学不稳定时，干预严重狭窄的非罪犯血管是合理的。随后术者干预了RCA，植入2枚支架。PPCI时一次性干预了LAD和RCA，患者的获益无疑是最大的，但同时多枚支架的植入也增加了血栓风险，因而采用替格瑞洛强化抗血小板治疗将是术后管理的关键。病史资料（女，70岁，60kg）

就诊时间：年12月。

患者主诉：因“间断性胸闷伴憋气1周，突发胸痛18小时”入院。

现病史：患者近1周来间断于活动后出现胸闷，伴憋气，无胸痛，持续数分钟缓解，18小时前于休息时突发胸痛，位于心前区，呈憋闷感，持续不缓解，于我院急诊就诊，行心电图示V1-V3导联ST段抬高0.1-0.3mV，cTnⅠ（+），现为进一步就诊，收入我科。

既往史：既往高血压病史3年，最高血压/mmHg。

体格检查：HP85/60mmHg，HRbpm，双肺底可闻及湿啰音，心脏瓣膜区未闻及杂音。

实验室检查：

入院心电图：窦性心律，V1-V3导联呈QS型，ST段抬高0.1-0.3mV。

彩色超声诊断报告：

初步诊断

诊断依据：突发胸痛，持续不缓解，心电图ST段抬高，血压85/60mmHg。

病症：急性前壁心肌梗死；心功能Ⅳ级（killip分级）；高血压病3级极高危。

危险评估：患者急性前壁心肌梗死伴心源性休克，应立即行急诊PCI手术。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mg。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位。

造影结果（一）：LAD近端%闭塞，TIMI血流0级。

造影结果（二）：RCA中段次全闭塞，TIMI血流2级。

造影结论及应对策略：患者急性前壁心肌梗死伴心源性休克，血流动力学不稳定，应在IABP辅助下行完全血运重建，同时处理LAD及RCA病变。

手术过程

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：Femoral、7Fsheath、EBU3.5、RunthroughBMW、Balloon2.0×20mm。

手术过程（二）：于LAD行IVUS检查。

手术过程（三）：

手术过程（四）：

手术过程（五）：Stent3.0×18mm、NCBalloon3.0×15mm。

手术过程（六）：Femoral、7Fsheath、JR3.5、RunthroughBMW、Balloon2.5×15mm。

手术过程（七）：Stent3.0×33mm、4.0×35mm。

手术过程（八）：NCballoon4.0×12mm、4.5×12mm、5.0×15mm。

手术总结（LAD）：

术前病变位置造影图

术后病变位置造影图

手术总结（RCA）：

术前病变位置造影图

术后病变位置造影图

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgQd；替格瑞洛90mgBid；美托洛尔缓释片95mgQd；马来酸依那普利叶酸片8mg/0.4mgQd；瑞舒伐他汀钙片20mgQn。

随访结果：患者出院1个月后复查生化。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

对于血流动力学不稳定的急诊PrimaryPCI患者，应当处理所有缺血相关血管（非仅罪犯血管），患者为急性前壁心肌梗死患者，拟行急诊PCI术，术前应用替格瑞洛mgQd可起到最快的抗血小板作用。

医师简介

贾若飞，首都医科大学七年制临床医学毕业，研究生阶段于首都医科医院跟随金泽宁教授学习内科学（心血管病）及介入心脏病学，参与国自然，首发基金等课题项目，目前以第一作者发表SCI1篇，中文核心期刊3篇。

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