急性心肌梗死中西医结合诊疗指南中医篇

中医治疗

1缓解胸痛症状

中医药治疗AMI的循证医学证据表明，中医药对于胸痛症状的缓解具有良好疗效，对无法使用吗啡镇痛，或使用吗啡后镇痛效果仍不理想，可加用中药治疗。常用药物包括：速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸及宽胸气雾剂等。

1.1速效救心丸（推荐强度：强；证据级别：中）

由川芎、冰片组成的速效救心丸，具有行气活血，祛瘀止痛之功效。相关研究表明，速效救心丸在缓解胸痛症状及改善心电图方面有较好作用，且不良反应发生率低，提示速效救心丸临床应用安全有效。

1.2复方丹参滴丸（推荐强度：强；证据级别：中）

由丹参、三七、冰片组成的复方丹参滴丸，具有缓解胸痛，降低AMI患者的心源性死亡风险，改善患者心功能及生活质量的作用。

1.3麝香保心丸（推荐强度：强；证据级别：中）

由人工麝香、苏合香、蟾酥、人工牛黄、肉桂、冰片及人参提取物组成的麝香保心丸，具有缓解胸痛症状，有抑制AMI患者血小板聚集，降低血脂，改善血管内皮及心功能作用，且有良好安全性。

1.4宽胸气雾剂（推荐强度：强；证据级别：中）

由细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油、冰片组成的宽胸气雾剂，具有缓解胸痛症状和改善心电图缺血性改变等方面的作用，效果不劣于硝酸甘油片，而不良反应发生率明显低于硝酸甘油片。

2辨证（症）治疗

辨证（症）治疗是中医的优势和特色治疗方法，也是医生临床经验与患者个体化治疗方案结合的最佳体现。本《指南》推荐的药物组成及用量，均来源于国家中医药行业高等教育“十二五”规划教材的《方剂学》方剂学，以便于临床应用，增强临床实践中的可操作性，更好地规范中医临床诊疗行为。在临床应用中医生可根据个人经验调整药物组成及用量，本《指南》不承担相关法律责任。

2.1气虚血瘀证

治法：益气活血，祛瘀止痛。

推荐处方：保元汤合血府逐瘀汤

基本用药：桃仁12g人参9g黄芪9g红花9g当归9g生地黄9g牛膝9g赤芍6g枳壳6g桔梗5g川芎5g柴胡3g炙甘草3g生姜3g肉桂2g

随证加减：合并阴虚者，可合用生脉散或人参养荣汤。

2.1.1中成药

2.1.1.1通心络胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）

用法用量：口服，每次2-4粒，每日3次。由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片组成的通心络胶囊，在常规治疗基础上，加用通心络胶囊可降低对AMI患者心源性死亡及MACE的风险。

2.1.1.2麝香通心滴丸（推荐强度：强；证据级别：低）

用法用量：口服，每次2丸，每日,3次。由人工麝香、人参茎叶总皂苷、蟾酥、丹参、人工牛黄、熊胆粉、冰片组成的麝香通心滴丸，能较好地减少心绞痛发作的次数，减轻疼痛程度，缓解胸闷、胸痛及气短等症状，减少硝酸甘油的用量。

2.1.1.3丹红注射液（推荐强度：强；证据级别：低）

用法用量：静脉滴注，每次20-40ml，加入-mL5%葡萄糖注射液或0.9%

氯化钠注射液稀释后缓慢滴注,每日1-2次,丹红注射液主要成分为丹参及红花,在西药常规治疗基础上加用丹红注射液能降低AMI患者的病死率，减少心力衰竭、心绞痛及心律失常等并发症的发生率。

2.1.1.4丹参酮ⅡA磺酸钠注射液（推荐强度：弱；证据级别：中）

用法用量：静脉滴注，每次40-80mg,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液-mL稀释，每日1次。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液有效成分为丹参酮ⅡA磺酸钠，其通过保护血管内皮，抗氧化及抗氧自由基等作用机制，发挥心脏保护作用；能改善AMI患者左心功能，减少梗死后心绞痛的发生，防治心肌缺血再灌注损伤。

2.1.1.5注射用红花黄色素（推荐强度：弱；证据级别：中）

用法用量：（1）红花黄色素50mg（含羟基红花黄色素A42.5mg），静脉滴注，每次mg，加入0.9%氯化钠注射液mL，每日1次；（2）红花黄色素mg（含红花总黄酮80mg），静脉滴注，加入0.9%氯化钠注射液，每日1次；（3）红花黄色素氯化钠注射液，每瓶装,mL（含红花总黄酮80mg和氯化钠mg），静脉滴注，每次1瓶，每日1次。注射用红花黄色素具有抗血小板聚集作用，通过清除氧自由基、抗氧化、抑制钙离子内流及抗炎等作用机制改善心肌缺血缺氧，降低脑尿钠肽（BNP）改善AMI后心功能。

2.2痰瘀互结证

治法：活血化痰，理气止痛

推荐处方：栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。

基本用药：栝蒌24g熟地黄15g薤白12g半夏12g当归9g白芍9g桃仁9g川芎6g红花6g白酒(少量)。

随证加减：痰浊郁而化热者，可予黄连温胆汤加减；痰热兼有郁火者，可加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥；大便干者，可加大黄；伴有热毒者，可合黄连解毒汤

2.2.1中成药

2.2.1.1丹蒌片（推荐强度：弱；证据级别：中）

用法用量：口服，每次5片，每日3次，饭后服用。由栝萎皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、骨碎补、郁金组成的丹蒌片，能减少患者围手术期心肌损伤，降低主要心血管不良事件发生率，并有缓解心绞痛发作的疗效。

2.3气滞血瘀证

治法：舒肝理气，活血通络。

推荐处方：柴胡疏肝散合失笑散。

基本用药：川芎9g香附9g赤芍9g枳壳9g柴胡6g陈皮6g五灵脂6g蒲黄6g甘草3g。

随证加减：气郁日久化热者，可改柴胡疏肝散为丹栀逍遥散。

2.3.1中成药

2.3.1.1复方丹参滴丸（推荐强度、证据级别参考前述部分）

用法用量：口服或舌下含服，每次10丸，每日3次，由丹参、三七、冰片组成的复方丹参滴丸，可降低AMI患者的心源性死亡风险，并能改善患者心功能及生活质量。

2.3.1.2麝香保心丸（推荐强度、证据级别参考前述部分）

用法用量：口服，每次2丸，每日3次。由人工麝香、苏合香、蟾酥、人工牛黄、肉桂、冰片及人参提取物组成的麝香保心丸，可有效缓解胸痛症状，降低心绞痛发生率，抑制小板聚集，降低血脂，改善血管内皮及心功能，且安全性好。

2.3.1.3丹七软胶囊（推荐强度：弱；证据级别：低）

用法用量：口服，每次4-6粒，每日3次。由丹参、三七组成的丹七软胶囊，通过抗炎、抗氧化及抗血小板聚集等机制，有调节血脂，防治动脉粥样硬化及抗心肌缺血的作用。

2.4寒凝心脉证

治法：散寒宣痹，芳香温通。

推荐处方：当归四逆汤。

基本用药：当归9g桂枝9g白芍9g通草9g炙甘草6g细辛3g大枣8g。

随证加减：胸阳痹阻者，可合枳实薤白桂枝汤；胸痛明显者，可以乌头赤石脂丸加减；偏阳虚者，可合四逆汤。

2.5气阴两虚证

治法：益气养阴

推荐处方：生脉散合人参养荣汤

基本用药：白芍18g人参15g黄芪12g当归9g熟地黄9g麦冬9g陈皮6g白术6g远志6g五味子4g茯苓4g肉桂3g甘草3g.

随证加减：胸阳痹阻者，可合枳实薤白桂枝汤；胸痛明显者，可予乌头赤石脂丸加减；偏阳虚者，可合四逆汤。

2.6正虚阳脱证

治法：回阳救逆，益气固脱。

推荐处方：四逆加人参汤。

基本用药：生附子15g干姜9g人参6g炙甘草6g。

随证加减：伴有咳唾喘逆，水气凌心射肺者，可予真武汤合葶苈大枣泻肺汤；伴有口干，舌质嫩红，阴竭阳脱者，可合用生脉散；

伴随疾病及并发症防治

AMI的伴随疾病及并发症防治已累积大量的循证医学证据,在ESC、ACC/AHA及中华医学会心血管分会等学术组织的努力推动下,已发布并不断更新如高血压病、血脂异常及心力衰竭等领域的具体诊疗指南，且对诊断标准、治疗原则及药物等作出详细的描述及推荐。疾病预防及并发症治疗中某一具体疾病的西医治疗方案，请参考其相关指南。本指南结合现有文献证据，对AMI伴随疾病及并发症的中医药治疗进行推荐。

1伴随疾病防治

是指对吸烟、肥胖、高血压病、糖尿病、血脂异常及血小板聚集等伴随AMI的危险因素的控制.措施包括健康教育、非药物治疗、健康膳食、运动、戒烟限酒、心理调适及药物治疗。

1.1高血压

松龄血脉康胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）

用法用量：口服，每次2粒，每日2次，早晚饭后服用。

由鲜松叶、葛根及珍珠层粉组成的松龄血脉康胶囊，适用于肝阳上亢证患者。在服用常规降压药物的基础上，仍无法控制血压达标时加用松龄血脉康能更有效控制高血压患者血压，并能更显著降低患者的舒张压。

1.2血脂异常

血脂康胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）

用法用量：口服，每次2粒，每日2次，早晚饭后服用。

由红曲为主要成分组成的血脂康胶囊，适用于血脂异常患者，可有效降低血脂水平，并降低发生AMI的风险，在老年患者及合并高血压或糖尿病患者，服用血脂康可更好的预防心血管事件。

1.3抗血小板聚集

芪参益气滴丸（推荐强度：强；证据级别：中）

用法用量：口服，每次1袋，每日3次，餐后0.5h服用。

由黄芪、丹参、三七、降香油组成的芪参益气滴丸，适用于气虚血瘀证患者，可以降低心肌梗死患者MACE发生率，且与阿司匹林比较疗效无明显差异，但安全性方面优于阿司匹林，尤其适用于高龄、较高出血风险及存在口服阿司匹林相关禁忌症的患者。

2并发症防治

2.1心力衰竭

心力衰竭是AMI最为常见的并发症之一。现有资料显示AMI后的心力衰竭发生率高达32.4%，能否有效的治疗心力衰竭，对患者的临床症状改善和远期生存质量都将产生重要影响。大量临床研究提示，中西医结合治疗心力衰竭，在改善临床症状，提高心功能，提高运动耐量等方面具有一定的疗效和安全性。2.1.1心脉隆注射液（推荐强度：强；证据级别：中）

用法用量：静脉滴注，每次5mg/kg，加5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液mL，每日2次，给药间隔大于6h以上，主要成分是美洲蜚蠊体内提取的复方多肽类物质，适用于气阳两虚、瘀血内阻证患者，能改善患者心功能，提高室壁运动积分，降低患者BNP水平，增加LVEF及6min步行试验距离。

2.1.2芪苈强心胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）

用法用量：口服，每次4粒，每日3次。由黄芪、人参、附、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮组成的芪苈强心胶囊，适用于阳气虚乏络瘀水停证患者，可有效提高心衰患者的YNHA心功能分级及治疗有效率，改善患者心功能和提高生活质量，降低血浆BNP水平，增加左室射血分数的作用。

2.1.3参麦注射液（推荐强度：弱；证据级别：低）

用法用量：静脉滴注，每次20-ml，加5%葡萄糖注射液-ml，每日1次,。由红参、麦冬组成的参麦注射液，适用于气阴两虚证患者，具有改善患者心功能，降低BNP水平，提高6min步行试验距离的作用。

2.1.4黄芪注射液（推荐强度：弱；证据级别：低）

用法用量：静脉滴注，每次10-20ml,每日1次。由黄芪为主要成分的注射液，适用于心血瘀阻气虚证患者，可有效提高AMI患者的心功能，能缓解临床症状。

2.1.5芪参益气滴丸（推荐强度、证据级别及用法用量参考前述部分）

可提高心功能，适用于心肌梗死后气虚血瘀伴有心功能不全患者

2.2心源性休克

AMI合并心源性休克是临床危急重症。尽管随着药物、设备支持、血管再通技术发展及应用，心源性休克仍是AMI患者的主要死亡原因。中西医结合在这方面也做了大量研究，积累了相当多的循证依据。研究结果提示，中医药治疗AMI合并心源性休克患者，在提高血压、稳定心率、提高心功能及增加治疗有效率等方面具有一定的疗效和安全性。

2.2.1参附注射液（推荐强度：强；证据级别：低）

用法用量：静脉滴注，每次20-ml，加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液-ml，每日1次。由红参、附子的有效成分人参皂苷与乌头碱组成的参附注射液，适用于气虚证及阳虚证患者。在常规抗休克治疗的基础上，加用参附注射液，可进一步提高血压，控制心率、增强心脏功能、降低心源性休克患者病死率，提高治疗有效率。

2.3心律失常

因心缺血及坏死、再灌注损伤、电解质紊乱、交感神经兴奋等多方面因素，AMI患者易合并心律失常。中医药从整体调控入手，可有效降低心律失常的发生，减少抗心律失常西药的使用，目前已成为临床治疗中的重要方法。

2.3.1稳心颗粒（推荐强度：强；证据级别：中）

用法用量：口服，每次1袋，每日3次。由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成的稳心颗粒，适用于气阴两虚、心脉瘀阻证患者。稳心颗粒与常规西药联合治疗心律失常的疗效更佳，不仅能有效地缓解症状，减少室性早搏的发生，有治疗房颤的作用。

2.3.2参松养心胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）

用法用量：口服，每次2-4粒，每日3次。由人参、麦冬、山茱萸、丹参、酸枣仁、桑寄生、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、南五味子、龙骨组成的参松养心胶囊，适用于心阴虚证、心血瘀阻证患者，能提高心律失常治疗有效率，有较好的临床疗效。

2.4冠状动脉介入治疗并发症

自年Gruentzig进行了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），开创了介入心脏病学的新纪元。随着该技术的不断发展，引领医学进入了“再灌注时代”。通过对梗死相关动脉血运重建，如溶栓或PCI，使闭塞冠脉再通，恢复心肌血流灌注，从而挽救缺血心肌。经大量临床研究证实，再灌注治疗已成为当今治疗AMI最有效的方法。

然而再灌注治疗在带给AMI患者希望的同时，也带来了新的治疗难题和困惑，如并发的微循环障碍、再灌注损伤、急性血栓形成、PCI术后再狭窄等，这些实际上是心肌缺血的延续和叠加，心肌组织未能得到真正再灌注。近年来研究显示，中医药对改善介入术后并发症方面有其独特的优势，后再灌注治疗为PCI并发症的防治提供了新的挑战和机遇。

2.4.1冠状动脉微循环障碍

冠状动脉微循环障碍主要表现为PCI后冠状动脉无复流及冠状动脉慢血流，西医对冠状动脉微循环障碍目前尚无令人满意的治疗方法。近年来随着基础及临床研究的不断开展，微循环研究的不断深入，陆续发现部分中成药可降低无复流及慢血流的发生率，减少心肌坏死面积，对治疗冠脉微循环障碍有较好的疗效。目前中医药在该领域累积了一定的证据，但高质量循证依据较少，仍有待更多高质量的研究以更充分地论证中医药在此方面的疗效。

2.4.1.1通心络胶囊（推荐强度、证据级别及用法用量参考前述部分）

在防治PCI术后微循环障碍,尤其是在治疗无复流方面，通心络胶囊提供了一定的循证医学证据，可减少慢血流发生率，降低无复流发生率，缩小心肌梗死面积。

2.4.2支架内再狭窄相关中医药研究

相关研究显示，PCI术后6个月CAG管腔直径狭窄较前减少最高可达约50%。目前西医常规预防PCI术后支架内再狭窄及血栓形成，多通过抗血小板聚集和调脂药物发挥作用。在防治冠心病患者PCI术后再狭窄方面，中医药作为辅助用药研究取得一定的成果，期望将来有高质量的临床研究以进一步证明疗效。

2.4.2.1芎芍胶囊由川芎和赤芍等药物组成的芎芍胶囊，具有活血化瘀、通脉止血之功效，适用于血瘀证患者。国家“九五”及“十五”科技攻关项目结果表明，芎芍胶囊可通过扩张冠状动脉，改善心肌缺血缺氧，抑制血小板聚集及血栓形成等多环节，显著减少再狭窄发生率。

2.4.2.2通冠胶囊由北芪、丹参、水蛭等药物组成的通冠胶囊，具有益气活血化瘀作用，适用于气虚血瘀证患者，能显著减轻气虚血瘀所致的临床症状，基础研究提示通冠胶囊能明显改善大鼠心肌梗死后心室重构和心功能，对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。

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