急性心肌梗塞前间壁前壁及高侧壁溶栓
一、病史摘要
患者情况：彭某男性60岁主诉：胸痛伴全身大汗2-小时现病史：入院前2-小时,患者突发胸闷,心悸及胸骨下端疼痛。非撕裂样、非刀割样，无左上臂放射痛，伴全身大汗淋漓，无头晕、黑朦，无二便失禁，无抽搐。于年3月18日9时25分入院。急诊科完善随机指血糖提示:7.1mmol/L,心电图提示:急性心肌梗塞。诊断:急性心肌梗塞（前间壁、前壁及高侧壁）；立即予以“阿司匹林肠溶片mg、氢氯吡格雷片mg、阿托伐他汀钙40mg口服”等治疗。以“急性心肌梗塞”收入我科住院治疗。既往史:既往有“高血压”病史,最高血压达+mmHg,平素予以“吲达帕胺”(具体剂量不详)控制血压,患者开始在上楼或爬坡后出现心累气促，休息后可缓解，间断在夜间出现心悸，剑突下及心前区疼痛，伴有肩胛区放射，无眼花，无晕厥、黑朦。自行在家服用“速效救心丸”后可缓解，未重视，未就医；吸烟40+年，每天约30支，饮酒40+年，每日约2两白酒。
二、体格检查
体温:36.5C脉搏:75次/min呼吸:21次/min血压：/71mmHgSP%一般情况:平车推入病房,自主体位，神志清楚,查体基本合作,急性重病容,呼吸尚平稳,唇、甲无绀,无贫血貌。四肢体温降底。双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,球结膜不肿。颈软，气管居中，颈静脉不充盈，双肺呼吸稍粗，未闻及明干湿啰音。心界不大,心率75次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
三、辅助检查
急诊科随机指血糖:7.1mmol/L,远程心电图提示:1.窦性心律；2.急性前间壁、前壁及高侧壁心肌梗死：3.偶发房性早搏；4.左前分支阻滞；5.ST-T改变（请结合临床）(-03-18)血常规：白细胞数目7.81x/L、中性粒细胞百分比43.90%、淋巴细胞百分比46.10%、血小板数目.00x/L、血红蛋白浓度.00g/L、红细胞压积51.30%、凝血检测：PTR0.78、
急诊心电图（3-18-09:36）
四、入院诊断和诊疗计划
入院诊断：1、急性心肌梗塞（前间壁、前壁及高侧壁）
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、高血压2级极高危
4、心功能不全
5、高乳酸血症
6、低钾血症诊疗计划：
1、吸氧、卧床休息
2、低盐低脂饮食，心电监护
3、合理控制患者血压血糖
4.尿激酶原静脉溶栓,抗血小板、稳定斑块、改善血管内皮功能、保护心脏。纠正低钾血症等对症治疗
5.完善血常规、血生化、心电图、心脏彩超等相关辅助检查。6.进行健康教育。
五、主要治疗
血管再通方案选择：
《年急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》中指出溶栓适应症：起病时间＜12小时，患者年龄≤75岁，确立STEMI诊断后，无禁忌症应立即予以溶栓治疗。患者年龄60岁，血压正常。考虑发病时间符合溶栓时间窗，评估无溶栓禁忌症。目前病情危重，并且病情有可能进一步恶化。与患者及家属充分沟通后，患者明确溶栓治疗。签署溶栓知情同意书，于(3-18-)行普佑克静脉溶栓治疗。
治疗剂量：
NS10ml+尿激酶原20mg静推（＜3分钟）
NS90ml+尿激酶原30mg静滴（＜30分钟)
溶栓后30分钟心电图（3-18-11:45）
溶栓后3小时心电图（3-18-14:06）
溶栓后6小时心电图（3-18-17:10）
溶栓后12小时心电图（3-18-22:08）
溶栓后24小时心电图（3-19-11:12）
六、溶栓后评估
复查心电图，患者胸痛症状完全消失。从患者临床症状消失，心电图复查ST段较前明显下降，判断溶栓成功。
追踪心肌酶，酶峰前移
心梗标志物定
入院
4h
8h
12h
14h
22h
ck
.89
.68
.67
Ck-mb
小于3
71.45
.24
57.41
56.35
48.14
肌钙蛋白
小于0.5
+
+
+
+
±
出血情况：无
七、病例总结和讨论
1.在不具备PCI医院或者因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者静脉溶栓仍是好的选择，并且早期溶栓结合PCI有利于缩短心肌总缺血时间，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目医院首选的治疗策略和模式。
2.本例患者救治成功：一方面与家属沟通顺利，未耽误救治时间；另一方面，在溶栓适应症面前，我们是选择转院？还是采用新一代特异性溶栓药物普佑克（注射用重组人尿激酶原）进行溶栓？本病例患者经综合评估，在常规剂量10支下溶栓后，胸痛症状消失，心电图抬高ST段回落至基线水平，疗效显著，未见出血等不良反应。
戴永勤文医钦赞赏
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