心电图入科轮转培训资料

心电图的操作及适应症

普通心电图的操作（含18导联）：多导联心电图检查

床边心电图的指征：患者病情严重，不能移动，否则会导致病情恶化，可以通知心电图室要求床边检查，由心电图室统一安排时间到病房操作，但若患者同时有胸片/超声/CT/MRI需要到辅助科室检查的则可以一起送到心电图室检查，尽量避免床边检查，有利于患者心电信息的保存。

急诊床边心电图的指征：（1）患者突发恶性心律失常：心率≤45次/分或心率≥次/分，怀疑窦房/房室传导阻滞、室速、室颤、室上速（2）患者有心绞痛或心肌梗塞临床症状，需要排查者。

备注：由于心电图室负责全院的心电图检查，工作量大无法同时兼顾，临床医生应尽量减少床边及急诊心电图的数量，有心电图机的科室遇到急需检查心电图的患者可以先动手操作。

动态心电图（Holter）检查指征

动态心电图检查较常规心电图检查的优势在于：常规心电图只能记录静息状态下短暂的数十次的心动周期心电波形，不能连续动态观察心脏的电活动，尤其是患有严重威胁生命的心律失常的患者，在心电图检查中有时往往不能捕捉到，以致病人发生猝死。而动态心电图检查在24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，提高了心律失常的检出率、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，为临床提供了较为可靠的诊断依据。

运动平板心电图

心电图运动试验，是指在运动状态下监测患者心电图变化的一种诊断方法,它是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常。

为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可通过运动或其它方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊断。

这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。

通过运动中监测和记录心电图及血压，以及心电图前后对比可反映出心脏供血情况，帮助医师发现常规心电图不能显示的异常变化，借此可提高冠心病、心肌缺血诊断阳性率。

临床主要用于冠心病、心律失常等疾病的诊断、排查；心脏运动耐力和病情轻重程度的评估判断；制定运动处方，指导康复运动；起搏器术后评价起搏功能等等。该方法属无创检查，患者无痛苦，查前无须特殊准备，收费低廉

心电图

心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。是反映心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。

典型心电图

正常心电图的形成

P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。

P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。

QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。

S-T段：代表心室早期复极的电位和时间变化。

T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。

U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。

心电图各波段的测量

平均心电轴估测方法示意图

正常心电图

(1)P波:

振幅:0.20mv

时间:0.11sec

I,II,aVF,V4-V6直立，aVR倒置。

(2)PR间期:正常0.12~0.20sec

(3)QRS波群:

宽度:0.06~0.10sec，≤0.11sec。

V1～V6,R波逐渐增高，S波逐渐减小。

V1导联R/Sl，而V5导联R/Sl。

V5、V6导联R2.5mv，V1导联R1.0mv

aVR导联R0.5mv

aVL导联R1.2mv，aVF导联R2.0mv

I导联R1.5mv

Q0.04sec，同导联1/4R。

(4)STsegment:

V1、V2导联ST抬高0.3mV，V3导联ST抬高0.5，V4~V6导联ST抬高0.10mV。

任何导联ST压低0.05mV。

(5)Twave:除aVR导联（偶见V1）外的单级肢体导联直立。Twave同导联R波1/10。

(6)QTinterval:正常0.32~0.44sec.

(7)Uwave:T波之后的小波，U波增高见于低钾血症。

正常心电图：

左心房肥大

II导联

P波增宽，时间≥0.12s;

P波双峰(二尖瓣型P);

两峰间距≥0.04s；

V1导联

P波双向;

Ptfv1≤-0.04mm·s

右心房肥大

II导联

P波高尖(肺型P);

肢体导联P波振幅≥0.25mV。

双房肥大

II导联

P波时间和振幅均增大。

左心室肥大

A.电压增高

Sv1+Rv53.5mV(女),4.0mV(男);

Rv5或Rv62.5mV;

RI1.5mV;

RaVL1.2mV;

RaVF2.0mV;

RI+SIII2.5mV;

B.电轴左偏

C.V5-6ST段压低、T波倒置

右心室肥大

A.电压增高

V1导联R/S比1.0;

V5或V6导联R/S比≤1.0;

aVR导联R/q或R/S比≥1;

RV1+SV51.05mV;

RaVR0.5mV;

B.电轴右偏≥+90°(severe+°).

C.V1-2.ST段压低、T波倒置

双心室肥大

A.正常ECG.

B.一侧心室肥大

C.双心室肥大

心肌梗死

心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死周围的心肌发生损伤和缺血。

心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损伤型和缺血型改变三者的合并。

心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系

缺血型改变

心电图特征：

T波倒置、对称。（最早期T波、宽大高尖）

缺血性T波改变

A.内膜下缺血，T波高耸直立；

B.外膜下缺血，T波倒置，呈冠状T；

C.穿壁性缺血，T波倒置加深。

损伤型改变

心电图特征：

面对梗死区面导联ST段抬高、对侧面ST段压低。

ST段抬高的形态

A平台型，

B弓背状型，

C凸面向上型，

D凹面向下型，

E正常形态型，F单向曲线型

坏死型改变

心电图特征：

异常Q波（Q1/4R深度，宽0.04s或QS，胸前导R波增生不良等）。

钳夹冠脉后的实验性心梗

超急性损伤期（超急期）

发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。

ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。

T波增高：T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。

其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。

超急性期心肌梗死V2、V3、V4T波呈高尖型

急性充分演变期

发生心肌梗死后12～24小时内可由超急期转变为急性充分演变期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。

面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几小时～几天，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。

出现病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。

T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。

急性前间壁心梗的演变

A–F1-6d，G14d，H30d。

恢复期包括新近期（演变期）和（后期稳定期）

1.ST段由抬高逐渐恢复正常如心肌梗死（前间壁）超过6个月，ST段抬高不能恢复，应考虑室壁瘤的发生。

2.T波演变：T波倒置逐渐加深，到最深后，又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不全，T不恢复）或趋恒定不变。

3.R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。

愈合期

心肌梗死发生后数周～数月以上。

（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。

（2）R降低，有时呈QS波。

（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。

心肌梗死的定位诊断

部位

导联

前壁

V1~4

前间壁

V1~2

前侧壁

V5,6、Ⅰ、aVL

高侧壁

Ⅰ、aVL

下壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF

正后壁

V7~9(Rv1,2增高)

下后壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~9

右室

V3R~5R

急性下壁心肌梗死

下壁异常Q波伴ST段上抬

急性广泛前壁心肌梗死

心律失常

心脏起搏传导系统

心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。

窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。

窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。

房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。

左束支后分支细长，分支晚；

两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。

正常窦性心律

正常窦性心律：

(1)频率60－bpm

(2)PⅠⅡ直立，avR倒置

(3)PR间期0.12～0.20S

窦性心动过缓

(1)窦性心律

(2)心率60bpm

(R-R间期或P-P间期1.0sec)

窦性心动过速

(1)窦性心律,心率bpm；

(R-R间期或P-P间期)0.60sec；

(2)P-R和Q-T间期减小；

(3)S-T段轻度压低，T波低平。

窦性停搏

（1）在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。

（2）可有逸搏或逸搏心律。

窦房阻滞

Ⅱ°－Ⅰ型

1.PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）

2.长PP间期2倍短PP间期

Ⅱ°－Ⅱ型

1.PP间期固定

2.长PP间期＝2倍短PP间期

病态窦房结综合征

心电图表现

1.显著的心动过缓（50bpm)

2.窦性停搏或窦房阻滞

3.窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）

4.慢快综合征

5.交界区逸搏心律

房性早搏

1.P波提前发生与窦性P波形态不一样

2.QRS0.12S

3.代偿间期大多不完全

交界性早搏

(1)提早出现QRS波群；

(2)QRS波群前后可见逆行P’波；

(3)代偿间期可为不完全性或完全性。

室性早搏

1.宽大畸形QRS波无相关P波，继发ST－T改变。

2.代偿间期完全

心电图类型：

二联律、三联律

成对、短阵室速

单形型，多形型

阵发性室上性心动过速

心电图诊断：

1.HR－bpm，节律规则

2.QRS形态大多正常

3.P波逆行性，常在QRS之内或终末部

未见窦性P波，R-R间期规则，心室率-次/分

房性心动过速

ECG诊断：

1.心房率-bpm，P波形态与窦性不同；

2.常合并房室阻滞。

预激综合征

典型预激的心电图：

1.P-R0.12S

2.Δ波

3.ST-T继发改变

心房扑动

心电图诊断

1.规律的F波，F波之间有等电位线，频率-bpm

2.心室率可规则或不规则

3.QRS波形大多正常，也可差传

心房颤动

心电图诊断：P波消失，代之以f波，频率-bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。

室性心动过速

心电图诊断：

1.3个或3个以上的室早连续出现

2.QRS宽大畸形0.12S，ST-T与主波方向相反

3.HR－bpm

4.房室分离

5.心室夺获和室性融合波

尖端扭转型室速

心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR-bpm。

室扑室颤

Ⅰ°房室传导阻滞

1.P-R间期延长，0.20sec.

Ⅱ°房室传导阻滞

Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：

1.PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室

2.RR间期进行性缩短

3.长RR间期2倍正常RR间期

Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：

1.PR间期固定，直至P波脱漏。

Ⅲ°房室传导阻滞

1.心房心室各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。

2.心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。

3.心室节律可以为房室交界区逸搏心律，心室率40～60次/min或室性逸搏心律，心室率20～40次/min。心室律一般规则，亦可不规则。

完全性右束支传导阻滞：

(1)电轴右偏；

(2)QRS≥0.12sec；

(3)V1、V2导联rsR’；

(4)Ⅰ、V5、V6导联S宽而有顿挫；

(5)V1、V2导联ST-T改变。

完全性左束支传导阻滞

（1）电轴左偏；

（2）QRS≥0.12sec；

（3）I、V5、V6导联R波宽而有顿挫；

（4）V1导联呈QS或rS型；

（5）ST-T改变。

电解质紊乱—低血钾

典型改变为ST段压低，T波低平或倒置，U波增高QT-U间期延长。

心电图基本看图顺序

1.首先判断有无窦P，明确心律

2.判断R-R间期是否整齐，明确是否存在心律失常

3.判断QRS形态，是否宽大畸形或是否存在病理性Q波

4.判断ST-T有否异常，是否存在缺血甚至心梗

首先判断有无窦P，明确心律

1.有P，若Ⅰ、Ⅱ导联P波直立，AVR倒置则为窦性P波，起源于正常起搏点窦房结（其它P波可以是房P、逆P等）

2.无P波，则要考虑异位心律（房颤、房扑、房速、室上速（房性、交界性）、室速）

R-R间期是否整齐

1.R-R间期整齐，考虑正常、室上速，室速，房扑等

2.R-R间期不等，考虑心律失常（早搏，阵发性房速、室速，房颤，房扑等）

QRS形态

1.QRS形态正常（窄QRS，时间小于ｍｓ）则为正常QRS波

2.QRS宽大畸形（时间＞ｍｓ），考虑室性、束支传导阻滞、预激综合征、起搏器

3.是否存在病理性Q波（除AVR导联外，QRS波起始是否负向，深度＞1/4R，时间＞0.03ｓ）

判断ST-T有否异常，是否存在缺血甚至心梗

1.ST段上抬，V1-V3可以上斜型上抬1－3ｍｍ，但不允许弓背型上抬

2.ST段下移0.5ｍｍ以上为异常

结语

1.心电图正常不能排除心脏病。

2.心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。

3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。

4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能作为心脏功能的判断依据。

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