ESCHeartFailure心力衰

射血分数降低的心衰新视角

BioVentrixReviventTC系统是一种以缩小心肌瘢痕区、左心室重塑为目的的经导管杂交技术（见图1），有些类似心外科的室壁瘤折叠术，在12个月的随访中，接受此治疗的心梗患者的左室功能、症状和生活质量均有改善。自体间充质干细胞治疗心衰(MSC-HF)试验中，缺血HF患者随机接受心肌内注射骨髓间充质基质细胞或安慰剂。在4年的随访中，患者心肌功能和心肌质量均有改善。干细胞治疗难于纠正的缺血性心脏疾病(SCIENCE)试验正在进行，通过来自健康供体（异基因捐赠）的脂肪源性基质细胞在患者心肌内细胞治疗，将会研究其对缺血性HF患者的有效性和安全性。心肌收缩力调节器已被证明有潜力提高功能状态，特别是在HF轻度降低(LVEF25-45%)的患者。中枢睡眠呼吸暂停(CSA)是HF患者CV发病率和死亡率的预测指标。应用自适应伺服通气治疗心衰(SERVE-HF)患者的中枢睡眠呼吸暂停，比较了HF合并CSA患者的自适应伺服通气和药物治疗，两组之间的主要终点在1年LVEF的变化无差异。然而，自适应伺服通气组比对照组的CV死亡率增高。其它终点如左室大小和心脏生物标志物的变化，适应性伺服通气也未改善这些指标。膈神经刺激治疗对HF合并CSA患者的生活质量有所改善，HF住院率有所降低。

图1通过杂交手术、不需体外循环的BioVentrixReviventTC技术

表观遗传过程和异常基因表达是HF的重要机制。m6ARNA的甲基化可以改变导致HF的生理过程。因此，表观转录组可能是潜在的治疗靶点。蛋白质组学也可能是未来的目标。最近的一项研究表明在死亡或再入院的HF患者中，谷胱甘肽、精氨酸、脯氨酸和丙酮酸途径被激活。普遍存在的溶酶体蛋白酶组织蛋白酶D作为对氧化应激的反应而分泌，但其在HF中的作用尚不清楚。最近发现组织蛋白酶D水平升高与HF的严重程度和不良的结果有关。

射血分数保留的心衰

01

临床表型及病理生理学

HFpEF的心衰是一种具有多种临床表现、病因复杂的综合征。在醛固酮拮抗剂(TOPCAT)试验中，接受治疗的HFpEF患者中，分为三个亚组：亚组1具有多种合并症，较高的NPs以及左心受损；亚组2虽然合并症较少，但是舒张功能较差；亚组3的NPs水平较低，合并症处于中等水平，但舒张功能最好。亚组1的心衰再住院率和死亡率更高；亚组2和3死亡风险相似；亚组2比亚组3的再住院风险较高，且亚组2的肺部合并症风险也更高。

HFpEF的病理生理学尚不十分明了。在HFpEF的发展中，冠状动脉微循环障碍可能起主要作用。它可能是基于内皮细胞，也可能是不依赖于内皮细胞机制。当微血管功能障碍与内皮无关时，患者舒张功能及预后更差。另一种可能的机制是系统性和心肌细胞内的炎症。肥胖及糖尿病在HFpEF患者中是常见的且往往是并存的。它们都能引起心外膜脂肪组织的炎症和延展，从而导致心房损伤和促进左心室纤维化或者僵硬。房颤往往是HFpEF患者的首发表现，可能是心房病变的结果。一项研究探讨了心肌脂肪变性在舒张功能障碍中的作用。用CMR测量了名受试者的心肌内脂肪组织的沉积（HFrEF患者34例，HFpEF患者例，非HF对照组例）。与HFrEF患者或对照组相比，HFpEF患者心肌内脂肪变性更明显，最终导致舒张功能受损。这种现象在肥胖和代谢综合征患者身上更加显著，表现为肥胖程度越高，心肌损伤和房颤发生率越高。

02

诊断和预后:面临的挑战

HFpEF的诊断仍然具有挑战性。有两种不同的HFpEF诊断方案：梅奥诊所的H2FPEF评分和欧洲的HFA-PEFF4步评分。美国H2FPEF评分基于临床和超声心动图特征，并以有创血流动力学检测作为金标准进行验证。它确定了六个变量作为HFpEF的预测因子：肥胖(体重指数30kg/m2)，房颤，年龄60岁，服用两种或以上降压药，E/e9，肺动脉收缩压35mmHg。H2FPEF总分在0-9之间，得分2诊断HFpEF低度可能，得分≥6表示诊断HFpEF高度可能。欧洲HFA-PEFF4步评分是一种新的分步诊断工具。它从测试前评估（基于体征、症状、心电图改变和实验室检查）开始，通过静息成像、特定功能分析和超声心动图参数，进行风险分层。HFA‐PEFF4步评分是功能、形态学和生物标志物得分的总和（每个主要标准2分，每个次要标准1分），总分≥5分可确诊，当总分1时，HFpEF的概率非常低。然而中间值需要进一步行负荷性超声心动图和有创性血流动力学检查。最终通过病因检查来完成诊断。通过评估HFpEF患者运动耐受性进行诊断是必须的。然而，并发症可能会限制运动能力。老年患者左房压升高及储备受损表现为运动血流动力学异常。左房压力负荷过重及储备功能差的老年患者，往往表现出运动负荷后的血流动力学异常。评价左房储备功能有助于区分HFpEF和非心源性呼吸困难。在有能力进行运动的患者中，心肺功能试验已被认为是评估疾病严重程度的预测因子。估测血浆容量状态也被提出作为预测HFpEF患者长期预后的工具。

03

治疗：尚不乐观

尽管HFpEF的

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