张铁铮教授非心脏手术围术期心肌梗死之研究

麻醉过程中，心血管事件是最需要紧急处理的事件。非心脏手术术后心肌损伤和围术期心肌梗死是影响术后并发症发病率和死亡率最主要的因素之一。降低非心脏手术术后病死率的关键是：诊断上准确评估，治疗上正确决策。同时要客观判断现有的临床研究结果和既往的研究结论，理性选择尚未被充分证实的技术。

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输血：一定是有害的吗？

贫血可增加患者死亡率，输血也可能影响预后。贫血基础上的输血可能存在“二次打击”。围绕输血是否影响围术期心肌梗死（PMI）患者死亡率的研究甚多。部分研究结果表明，术前贫血可增加90天死亡率2倍以上；术前4～8周查找贫血病因并予以治疗可提高30天和90天生存率。

对于围术期输血采用开放、还是限制性策略目前尚存争议，但至少应引发思考，而非一概而论，某些特定的患者、特定的手术，输血不一定是有害的。开放性输血策略在特定条件下或可降低死亡率。GavinJ等人于年发表在TheNewEnglandJournalofMedicine的研究提示，开放性输血策略不劣于限制性输血策略，对于接受心脏/肿瘤/矫形外科手术的患者，开放性输血可能更好地改善生存。

他汀类药物：有那么神奇吗？

我们先来看早期的研究结果：LindenauerPK等人于年发表在TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation、纳入77,例患者的回顾性队列研究表明，他汀类药物可以增加血小板稳定性、改变脂质核心的理化特性、减少氧化应激和炎症、抑制血栓形成，从而起到一定的心脏保护作用。那么最新的研究结果又如何呢？LandoniG等人于年发表在JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia，以及同一作者于年发表在Cham，Switzerland-Springer的两项研究表明，他汀类药物已从可以降低围术期死亡率的干预措施清单中被排除，且目前的证据还不足以将他汀类药物做为确切的治疗方案推荐。

β受体阻滞剂：让我欢喜让我忧

β受体阻滞剂是一把双刃剑，一方面具有一定的心肌保护作用，可以降低PMI发生风险，减少心肌耗氧量、降低心率、减少心律失常发生率，降低脆弱斑块机械压力；另一方面，可以增加脑卒中和死亡危险、引起低血压，术前短期使用β-受体阻滞剂，显著增加心肌缺血或有心肌缺血危险患者的死亡率。我们来看部分研究结果，使用β-受体阻滞剂带来的结果是全因死亡率增加33%（P＝0.）、心肌梗死（MI）发生率降低27%（P＜0.）、脑卒中率增加%（P＝0.）。

然而β受体阻滞剂并非不可用，对于无禁忌证的患者均可在术前24小时口服β-受体阻滞剂（AHA-1A）；正在服用β-受体阻滞剂的患者，术前应继续服用；心动过速、高血压和房颤患者需要控制心室率时早期可静脉给予β-受体阻滞剂；中度或高度心肌缺血风险患者以及PMI高风险患者，应用β-受体阻滞剂的风险/收益比似乎更为有利；伴有高血压心梗或心肌缺血患者前24小时静脉给予β-受体阻滞剂是合理的；合并PMI患者，β受体阻滞剂可在ICU中启用（严密监测）；接受冠脉再血管化的中到重度MI患者（LVEF＜40%），口服β受体阻滞剂可与ACEI类和醛固酮拮抗剂联合使用，以达到心肌重塑的效果。

硝酸酯类药物：昨日黄花

硝酸酯类药物虽然可以降低左室前、后负荷，减少心肌耗氧量，通过扩张毛细血管增加冠状动脉血流，但也会扩张外周血管，反射性引起心率增快和心肌收缩力增加，还会导致早期耐药的发生。总而言之，硝酸酯类药物的使用，会导致心肌耗氧量增加。因此只限于短期内（通常为＜24小时）静脉应用，且只用于治疗有心肌缺血症状的患者（ST段抬高或降低），特别是合并高血压或心衰的患者，对于心肌缺血合并低血压者（可并用苯肾上腺素等血管收缩药）及右心室梗死的患者（右心前负荷依赖于肺循环血量）应慎用。

抗血栓药物：太多故事

抗血栓药物而言，现主张常规早期积极的DAPT可预防冠状动脉的完全阻塞或血管重建后支架内血栓的形成。抗血小板药物是非手术治疗急性冠状动脉综合征的基础，应采用最大限度减少抗血栓药物出血风险的策略。此外，阿司匹林是一线治疗药物，血小板受体P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替卡格雷或普拉格雷）应与阿司匹林伍用。对于MI与出血的关系，应通过以下四步来评价：评价围术期出血风险、评价血小板治疗是否持续、评价PMI风险、评价高危患者。

无创机械通气：可以

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