法苑时空我院民二庭法官陈静超走进直播间讲

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本文原标题：《法苑时空

我院民二庭法官陈静超走进直播间讲述保险理赔典型案例（第一期）》

现在人们的保险意识非常强，车辆的交强险、商业险大家已经能接受一年交几百上千的，那么人肯定比车金贵，越来越多的人开始购买人身保险。近几年，人身保险的纠纷也多起来了……

7月22日，我院民二庭法官陈静超走进电台讲述保险理赔典型案例，分类讲述重大疾病险和意外险，释法析理，下面让我来一起聆听这期节目！

案例精选（一）

陈某为其丈夫朱某购买了某重疾险，医院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛（高危）、心肌梗死，医院接受了冠状动脉介入手术，也就是放支架。出院后，要求保险公司进行理赔。经过审理发现，保险合同中约定的相关重疾是急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术。对于急性心肌梗塞约定须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等，（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞，（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化，（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。那么朱某的病情是心绞痛，经过咨询心血管内科的医生，我们了解到：心绞痛与急性心肌梗塞属冠心病中的不同类型，诊断为心绞痛就不可能是急性心肌梗塞；朱某的病历中写明了血管慢慢堵塞，属于慢性闭塞，不是急性的。也就是说，朱某的病情并不符合急性心肌梗塞的症状，无法得到理赔。那么还有一条约定，冠状动脉搭桥术也是有明确的定义的，系实施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，朱某接受的是非开胸的冠状动脉介入手术，保险合同中将非开胸的介入手术是列在保险免责范围内的，也就是明确约定非开胸的介入手术不在保障范围内，对于这个免责条款以不同背景色标注出，足以引起投保人的注意，投保人也在投保提示书签名，认可了被告保险公司已就该免责条款履行了提示义务，故朱某的冠状动脉介入手术不属保险理赔范围。这个案例中朱某的诉讼请求就没有得到法院的支持。

精选案例（二）

王某投保了某终身保险合同，约定：被保险人于合同生效之日起日后，初次发生本合同所指的重大疾病，保险公司按基本保险金的二倍给付重大疾病保险。其中第二十三条重大疾病的名称及定义为：主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。医院确认为主动脉夹层，在医院进行了主动脉夹层覆膜支架隔绝术。被告认为，王某的（疾病）手术不符合合同约定的保险责任范围。医院司法鉴定所法医学鉴定意见书及答复函意见，原告王某所患主动脉夹层疾病属于主动脉疾病，符合康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况和最新的医疗手段，选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

案例一和案例二有相似之处，结果却不相同，一个是驳回，一个是支持，主要原因在于保险条款的约定不一样。第一个案例里明确约定的重疾是急性心肌梗塞和冠状动脉搭桥术，并且在免责条款中把非开胸的介入手术列入，也就是说保险公司明确了非开胸的介入手术是免除责任的，是不赔偿的，并且保险公司就免责责任的内容向原告尽了提示和明确说明的义务，所以原告的诉讼请求被驳回了。而第二个案例中约定的重疾是主动脉疾病，原告所患疾病确实属于主动脉疾病，被告对此无异议，只是认为没有采用开胸、开腹的手术方式，以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，是无效的。

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