群病例讨论精粹之二十二复杂分叉病变，术

本期编辑：滕继伟胡健强

病例陈述74岁女性，RCA的ACS，当地处理了右冠。治疗经过1外院右冠处理图1图2图3病人术后反复胸痛，1小时痛一次，每次5分钟，痛时候血压下降伴大汗，硝甘不能离开，心电图提示：前壁、侧壁、下壁陈旧性心梗。2我院冠脉造影图4图5图6图7造影结果提示（图4-7）：左侧LAD-LM，LCX-LM，一把对角支开口，一个大间隔开口，LCX次全闭塞，OM次全闭塞。LAD重度弥漫长病变，间隔支重度，D2重度。左冠的治疗策略？百家争鸣★李长岭教授（医院）这个病人我上台前看图看了3天，最后觉得把他做了，各位专家有什么高见吗？王彬教授（医院）T应该可以吧，先拘谨球囊对角支，LAD-LM两个支架。王海燕教授（医院）我选择回旋支T，对角支先拘谨球囊，不行的话provisionalT。崔红营教授（郑大五附院）GC选7F。LAD-D2拘禁球囊、LAD中段单支架（第一个支架），必要时补救D2；crossoverD1（第二个支架）至前分叉以远，D1拘禁导丝或球囊；前分叉T支架或crush。王枫岭教授（医院）仔细看看有四个血管比较重要：1、LAD：直到中远段都有病变。2、大对角支：开口很重但非常局限的狭窄。3、LCX：也是开口重但非常局限。4、大间隔支：位置靠下，开口很重，如果闭掉可能会出三度。所以要我做我会只做好LAD-LM，其他三支开口球囊充分预扩，不闭即可，如果经济条件好药球最好。如果做完LAD丢失这三支中的任意一支，再找回来，rewire+kingboon，不主张再放支架。术者策略及操作图8再次读图（图8）：考虑患者犯罪血管为LCX，决定处理LCX，但处理中不能丢OM，LCX次全闭，过导丝也可能没血流；从LM及LAD关系考虑，LAD近端不重处理为LCX、LAD-LMculote。LAD扭曲狭窄严重估计钢丝过去会没血流，暂时不动。图9（图9）LCX开口基本是个钝角，很难过，病变重。先选Run导丝尝试到了OM，XT去了LCX，LAD先不入钢丝。图10（图10）和推测一致，LCX钢丝过后就没血流，患者开始胸痛!（小编注：3天读图得来的准确预测）图11图12（图11-12）LCX球囊扩张后血流及症状改善。图13图14（图13-14）准备钢丝sion入LAD，球囊扩张OM开口。OM血流改善。图15（图15）LCX2.0球囊预扩。考虑LAD近段还可以，先不扩张了，这很重要，不然rewire易入假腔。(小编注：小管子工注意哦，这是一个小技巧。)图16（图16）LCX-LM植入BUMA2.75*20图17（图17）LAD-LM植入BUMA3.5*20图18（图18）KISS图19（图19）这时候患者明显改善，但撤掉LAD导丝时血流明显变慢，所以继续LAD。图20图21（图20-21）D2保护。图22（图22）2.0*20球囊18压力预扩LAD。图23（图23）LAD植入2.5*20支架。图24图25（图24-25）最后造影结果。图26（图26）LAD中远段未做，因为反复看图感觉远端有肌桥。（小编注：懂得何时收手，或许也是老管子工和小管子工的区别！）。术者小结这个患者来的时候很重，给我们精细操作的时间不多，手术耗时33分钟。随访7个月，一切都好。点石成金牛铁生教授(医院)针对不同的病例，可能有不同处理方案，结果可能都不错，但复杂病例简单做，留备用方案，或者只处理罪犯病变是最明智的。对于重要血管分支，安全，不闭塞，不至于手忙脚乱是最需要考量的。完美不是影像全部漂亮，是解决问题，看似缺憾，非也，所谓满则溢。做人做事皆如此。复杂问题简单做，多支病变抓罪犯，是也。小编总结从阅片到术毕，术者一步步演示了如何做好一例复杂的多分叉病变。耐心读片（3天），细心操作（多分支次全闭），技能熟练（33分钟），是术者成功的宝典。复杂病例简单做，多支病变抓罪犯，更是多年实战经验的总结！END王海昌介入并发症俱乐部

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