病例分享董鹏极晚期支架内血栓形成的围术

『推荐理由』前降支近段支架内极晚期血栓形成，急诊介入时于前降支从远段到开口再次植入3枚支架，并且完成了LAD-D1分叉病变的处理。在高血栓负荷处完成如此复杂的操作，一定需要强化的抗栓治疗来保证患者的安全。氯吡格雷基因检测为中间代谢性，提示氯吡格雷效果减弱。替格瑞洛起效迅速，药效确定，较氯吡格雷更进一步降低围术期血栓风险，在这样的病例中应当优先选择。病史资料（男性，56岁，80kg）

就诊时间：年4月2日。

主诉：因“间断性胸痛5年，再发并加重4小时”入院。

现病史：患者5年前突发剧烈胸痛，持续半小时不缓解，就诊于我院，诊断急性前壁心肌梗死，予前降支植入支架1枚。术后规律双联抗血小板治疗1年。间断有胸痛发作，休息后缓解，未治疗。4小时前再次突发胸痛，位于胸骨后，持续1小时不缓解，阵发性加重，为进一步诊治入院治疗。

危险因素：高血压、高脂血症、吸烟。

既往史：高血压病史5年；高脂血症5年。

个人史：吸烟史15年，每日20支。

体格检查：体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，急性病容，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率74次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml；6.0U/L；Scr59umol/L，K+3.77mmol/L；WBC8.8×/L，N69.7%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低、Ⅰ、aVL、V1-V4导联ST段抬高。

彩色超声诊断报告：室壁阶段性运动异常，左室增大，左室收缩功能减低。

基因检测：

血栓弹力图：

初步诊断

诊断依据：突发胸痛，持续不缓解、阵发性加重，PCI术病史，缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死（前壁、高侧壁）、陈旧性心肌梗死（前壁、高侧壁）、PCI术后2、高血压病2级，极高危型3、高脂血症

危险评估：既往有心梗史，伴高血压，且ST-T段改变。

给药情况：1)阿司匹林mg负荷剂量；2)倍林达mg负荷剂量。

冠脉造影

造影时间：年04月03日。

造影前用药：造影前给予肝素0单位。

造影结果（一）：前降支近中段可见支架影，支架内近段%闭塞，可见血栓影，远端血流TIMI0级。回旋支中段可见斑块，远端血流TIMI3级。

造影结果（二）：右冠管壁光滑，未见狭窄及阻塞性病变，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：冠脉供血呈右优势型，冠脉走行区未见钙化影；左主干未见狭窄及阻塞性病变；前降支近中段可见支架影，支架内近段%闭塞，可见血栓影，前向血流TIMI0级；回旋支中段可见斑块；右冠管壁光滑，未见狭窄及阻塞性病变。未见侧枝循环。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊PCI治疗。

手术过程

手术时间：年4月3日下午2点10分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：RunthroughNS导丝通过闭塞病变至前降支远端。送MedtronicExport血栓抽吸导管至前降支近中段行血栓抽吸2次，抽出红色血栓2条。

手术过程（二）：送BMW导丝至D1远端；选用2.5×20mmSprinterLegend球囊对LAD近中段进行预扩张；选用2.5×20mmSprinterLegend球囊对D1开口进行扩张。

手术过程（三）：于LAD中远段植入2.75×36mmPartner支架；于LAD近中段串联植入3.5×36mmPartner支架。

手术过程（四）：测量LAD开口至近段病变长度；送BMW导丝至LCX协助支架定位，于LAD开口至近段植入4.0×21mmPartner支架。

手术过程（五）：LAD中远段支架内以3.0×15mmNCSprinter球囊进行高压后扩张；LAD开口－近段支架内以4.0×15mmNCSprinter球囊进行高压后扩张。

手术过程（六）：将BMW导丝穿前降支支架网眼送至D1远段，送2.5×20mmSprinterLegend球囊扩张LAD支架网眼；LAD支架内以3.5×15mmNCSprinter球囊与LAD－D1内以2.5×20mmSprinterLegend球囊进行对吻扩张。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利5mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd；瑞舒伐他汀10mgqn。

出院心电图：

随访结果：1个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。3个月患者目前无胸痛，活动后无气促，无发生并发症。EF60％，LVDd49mm。至今随访6个月，无不适，继续双抗治疗，定期随访。

病例总结

病例分析：1、患者明确前壁、侧壁陈旧性心肌梗死，前降支近段支架内极晚期血栓形成至完全闭塞，急需再灌注治疗。2、患者明确陈旧性心肌梗死及PCI史，肌钙蛋白阳性，Grace评分高位，需积极强化抗血小板治疗。3、患者为支架内极晚期血栓形成，支架内完全闭塞，血栓负荷量大，增加手术风险及难度，需防治支架内血栓形成。4、患者氯吡格雷代谢多态性基因检测为中等代谢型，需强效抗血小板药物治疗。

证据引用：PLATO研究中替格瑞洛较氯吡格雷显著减低支架内血栓33%，降低心血管死亡率21%，同时接受替格瑞洛治疗的ACS患者发生支架内血栓的数量更少，保证此类患者支架手术的长期获益。

用药经验：1）急性ACS，使用替格瑞洛负荷量mg，30min快速起效，保证PCI手术的顺利进行2）对于复杂病变、高血栓负荷、支架内血栓形成的患者，优先推荐替格瑞洛，强化抗血小板聚集，降低心血管事件发生率，保证患者长期获益。3）对于使用阿司匹林、氯吡格雷联合治疗后在再次发生ACS的患者，优先使用替格瑞洛，减少氯吡格雷抵抗的风险。

医师介绍

董鹏，医院心内二科主任，主任医师，毕业于首都医科大学心血管病学，获临床医学博士学位，拥有国家级心导管手术相关器械专利两项，已发表SCI文章2篇，国家核心期刊论文近20篇，主编专著2部。世界中国医学会联合会委员会理事，中国介入心脏论坛学术委员会委员。

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