病例分享曾松柏一例急性心肌梗死患者的诊

主诉与现病史

基本情况：男，69岁

入院时间：年6月7日

主诉：间断胸痛8年余，加重3小时。

现病史：患者缘于8年前，常于劳累或情绪激动后发作心前区疼痛，呈压榨性，伴胸闷、憋气，无后背部放射痛，症状持续数分钟，休息后症状可缓解，曾于我院多次就诊，给予抗血小板、扩冠、降脂等治疗，未进一步诊治。于3小时前，患者胸痛症状再次发作，疼痛明显加重，濒死感，伴胸闷、憋气，伴出汗，含服“硝酸甘油”治疗，症状持续不缓解，为诊治就诊于我院急诊，以“急性冠脉综合征”收入院。

既往史及个人史

既往史：既往“糖尿病”病史10余年，平时规律降糖治疗（口服药+胰岛素），血糖控制尚可；既往“高血压”病史20余年，血压最高达/90mmHg，平时规律降压（缬沙坦），血压控制可；高脂血症病史8年，未规律降脂治疗。

个人史和家族史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好，否认家族性疾病及遗传病病史。

体格检查

体温：36.4℃

血压：/81mmHg

脉搏：75次/分

心率：75次/分

肺部体征：两肺叩诊呈清音，无异常呼吸音，未闻及干湿性啰音。

心脏体征：心界不大，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。

其他阳性体征：无

辅助检查

心电图：

辅助检查

心电图：

辅助检查

心脏超声：

实验室检查

诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁心肌梗死

心功能I级（killip分级）

2.高血压病1级（极高危）

3.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病周围血管病变

4.高脂血症

初步治疗方案

治疗计划：1、严密监测生命体征，密切观察病情。

2、完善术前准备，急诊行冠脉造影+介入治疗。

冠脉造影

造影：

治疗经过

手术治疗（手术方式、手术过程等）：

术后/出院时治疗方案

术后调整：患者术后诉心慌，心率偏快，肺部听诊未闻及干湿性啰音，调整琥珀酸美托洛尔缓释片为：95mg、1/日。

β受体阻滞剂的使用情况

随访及用药

随访经过、用药情况，检查指标等：

患者住院满1周后出院（.6.18），出院后一般情况可，心率控制满意，无不适主诉，出院后仍按术后方案规律服药，病情平稳。右侧为出院时心脏彩超结果。

病例小结

病例特点总结、经验分享等：

1.患者为急性前壁心肌梗死，据患者病史、发病时典型症状及心电图即可明确诊断，尽早的行冠脉造影+介入治疗，开通闭塞冠脉血管，对于最大程度地挽救濒死心肌、降低死亡率、改善心脏功能意义重大。

2.患者有高血压、高脂血症、糖尿病等合并症，术后经强化抗血小板、抗凝、降脂、抑制心室重塑等治疗，从术后恢复的情况看，患者无不适主诉，心率控制可，超声提示左室收缩功能正常，说明尽早开通闭塞冠脉血管，抑制RAAS系统激活，降低交感神经兴奋性，降低心肌氧耗，及时给予强化降脂治疗，对改善心室重构有利。

3.患者出院后需加强冠心病的二级预防，以期改善预后，提高生活质量。

北京专业治疗白癜风的医院
头部白癜风用什么药

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgshl/3925.html