病例分享陈欣青年男性急性广泛前壁高侧

『推荐理由』该患者为青年男性，急性起病，发病1小时入院，心电图提示广泛前壁高侧壁心梗，梗塞面积大，开通梗塞相关动脉是最有效方法，行急诊PCI，要求抗血小板治疗迅速起效。患者CAG提示LAD开口病变，需要强化抗血小板治疗，预防支架术后血栓形成。患者需要加强心功能的保护，术后一直服用替格瑞洛至今6月余，无出血倾向。病例资料

基本信息：男性，29岁，75公斤。

就诊时间：年7月。

患者主诉：因“间断胸痛1天，加重伴大汗1小时”入院。

现病史：入院前1天，劳累后出现胸痛，休息5分钟可自行缓解；入院前1小时睡眠过程中突发胸骨后疼痛，伴有大汗、乏力、恶心，休息后无缓解，为进一步诊治入院治疗。

个人史：无吸烟史，偶饮酒，无家族史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏60次／分，呼吸16次／分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心率60次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

入院实验室检查：cTNI0.04ng/ml，CKMB1ng/ml，CK82.2IU/L；Scr73.4umol/L，K+3.74mmol/L，TG1.74mmol/L，TC3.32mmol/L，HDL0.62mmol/L，LDL2.24mmol/L，Glu6.77mmol/L；WBC12.21×/L，N52.3%，HGBg/L，PLT×/L。

入院心电图：窦性心律，I、aVL、V1-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。

初步诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁高侧壁）killipⅠ级。（疑似）高血压。

给药情况：1）阿司匹林mg；2）替格瑞洛mg；3）瑞舒伐他汀钙10mg；4）泮托拉唑40mg；5）肝素IU；6）酒石酸美托洛尔缓释片47.5mg。快速起效的抗血小板药物：患者为青年男性，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，行急诊冠脉造影+PCI术，需要更积极的抗血小板治疗。

急诊冠脉造影+PCI术

时间：就诊当天。

造影结果（一）：前降支开口狭窄99%，远端血流TIMI1级。

造影结果（二）：右冠造影

手术过程：JL4.0导引导管，Runthrough、BMW导引导丝，2.5×15sprinter球囊，10atm×6秒，10atm×6秒。

3.5×15mmResolute支架，12atm×11秒，16atm×7秒。

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利钠2.5mgqd；瑞舒伐他汀钙10mgqd；依诺肝素钠Uq12h；泮托拉唑钠40mgqd；酒石酸美托洛尔71.25mgqd；单硝酸异山梨酯30mgqd。

术后心电图（术后第一天）：

心肌酶峰值：cTNI＞95ng/ml，CK-MB＞ng/ml，CK.1IU/L。

超声心动图：

术后心电图（出院）：

随访：定期门诊复查。术后6月随访，无明显不适主诉。超声心动LV45mm，EF50%，心尖部轻度矛盾运动，左室前壁运动幅度减低。生化检验：血糖，肝肾功能正常，血常规，出凝血时间正常。血脂：TG1.60mmol/L，TC3.20mmol/L，HDL0.65mmol/L，LDL1.61mmol/L.继续给予阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid，福辛普利2.5mgqd，瑞舒伐他汀钙5mgqd，酒石酸美托洛尔71.25mgqd。

病例总结

病变分析：该患者29岁男性，急性起病，发病1小时入院，心电图提示广泛前壁、高侧壁心梗，梗塞面积大，CAG提示LAD开口病变，开通梗塞相关动脉是最有效方法，行急诊PCI，需要快速起效的抗血小板药物。第三代P2Y12受体抑制剂—替格瑞洛的药理学特点：双重抑制、可逆结合、作用快速、强效、一致，预防支架术后血栓形成。同时，广泛前壁、高侧壁心梗，需要加强心功能的保护，实验研究发现在相同抑制血小板聚集率同时，替格瑞洛缩小梗死面积约50%，表明替格瑞洛能够通过非P2Y12机制介导心脏保护作用。患者术后一直服用替格瑞洛至今6月余，无出血倾向，PLATO研究：替格瑞洛是唯一被证实在阿司匹林基础上进一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药；疗效增强同时不增加总体主要出血。

个人用药经验：1）替格瑞洛多用于急诊PCI,起效迅速。2）复杂，多支病变PCI治疗或置入多枚支架，左主干病变，钙化病变ACS患者需要更积极的抗血小板治疗。3）血栓弹力图或基因多态性检测适用于对氯吡格雷不敏感的患者。4）应对ACS长期抗血小板治疗挑战，替格瑞洛是优先选择。与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低支架血栓和心肌梗死风险。治疗12个月，显著降低心血管死亡率21%。治疗12个月获益持续增加。不增加主要出血风险。指南一致推荐：替格瑞洛是ACS患者长期抗血小板治疗的优先选择。

医师介绍

陈欣，医院心内科

主任医师，教授，医学博士，天津医科大学、南开大学医学院硕士生导师。天津市心脏学会女性心脏健康委员会常委。年毕业于天津医科大学。从事心血管内科临床工作二十余年，在冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常的临床诊治和介入治疗中积累了丰富的临床经验。作为课题负责人主持完成天津市科技成果三项。在中华系列杂志和专业核心期刊发表论文三十余篇。

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