病例分享程劲松冠状动脉慢血流合并急性S
一、病例简介
病例资料：患者男性，50岁。
主诉：反复胸痛3年，加重1小时急诊入院。
现病史：患者3年前无明显诱因反复发作胸痛，位于胸骨后，程度不剧烈，每次持续约10-30分钟不等，休息后可缓解，入院1小时前，患者在家中休息时再次出现胸骨后疼痛，呈压榨样，大汗，伴胸闷，恶心，呕吐3次。
个人史：吸烟30余年，40支/日。
二、入院检查
体格检查：T:37.0℃，P:64次/分，R:16次/分，Bp:90/56mmHg。神志清，精神可。心肺查体未见异常。化验报告：
入院心电图：
三、入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
killip1级
四、冠脉造影
CAG
PCI---血栓抽吸（thrombusterII血栓抽吸导管抽吸）
术中予盐酸替罗非班8ml冠脉内推注，微泵静脉注射12ml/h。
Export抽吸导管再次抽吸，Sprinter2.5*15mm球囊低压扩张（6atm）。
术中抽出条状血栓
FinalAgiogram
五、术后情况
术后处理：
拜阿司匹林mgqn
氯吡格雷75mgqd
替罗非班12ml/h维持72小时
依诺肝素u皮下注射q12h
阿托伐他汀20mgqn
多巴胺针微泵输注升压，使用10天
补液支持
术后心电图：
彩超报告：
11天后复查CAG
冠脉内注射鸡尾酒后CAG
六、病例特点
中年男性，慢性病程，急性发作。
反复发作胸痛，无明显发作诱因，每次发作持续10-30分钟不等。
长期吸烟，无高血压病、高脂血症、2型糖尿病等危险因素。
心电图示急性ST段抬高型下壁心肌梗死，血肌钙蛋白明显升高，但CAG未发现右冠明显狭窄病变，只看到后三叉前急性血栓形成；介入处理主要为血栓抽吸，仅使用2.0*15mm低压预扩（6atm），复查冠脉造影未见明显冠脉狭窄病变，三支主要冠脉均可见血流缓慢现象，冠脉内注射鸡尾酒后血流恢复TIMI3级。
符合冠状动脉慢血流现象的诊断依据。
七、冠状动脉慢血流
冠状动脉慢血流现象的定义：
冠状动脉慢血流现象（CoronarySlowFlowPhenomenon，CSFP）是指除外严重的冠状动脉狭窄、溶栓治疗后、冠状动脉成型术后、冠状动脉内气体栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病、结缔组织病等上述原因后，在冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变，而远端血流灌注延迟的现象。
相关文献：
1.冠状动脉慢血流现象可导致急性ST段抬高型心肌梗死，心电图可见ST段抬高，血肌钙蛋白升高，冠脉造影可见冠状动脉慢血流现象，无可见冠脉狭窄，也无明显血栓形成。
2.急性ST段抬高型心肌梗死冠脉造影发现约1%-12%无明显冠脉狭窄
KoreanCircJ.Mar;43(3):–.
TurkKardiyolDernArs.;41(7):-
AmJCardiol.Sep15;(6):-44.
八、最终诊断
诊断
冠状动脉慢血流现象
冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀继发急性血栓形成
治疗方案调整
冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀（erosion）：按指南要求予标准DAPT治疗
ASA+clopidogrel12月
ASA终生服用
中成药麝香通心滴丸2粒tid
随访
随访至今病情恢复良好，无再发胸痛。
九、相关知识及文献
CSFP的治疗
危险因素控制：戒烟
抗血小板治疗
Statins
Trimetazidine
TtypeCCB：mibefradil
Potassiumchannelblocker：nicorandil
中医中药——麝香通心滴丸
冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀-erosion
JAmCollCardiol年62卷19期-页
Erosion和Rupture的区别
JAmCollCardiol.Apr8;63(13):-.
最新临床研究证实强化抗栓不植入支架治疗有效
阿司匹林联合替格瑞洛双联抗栓治疗1月可使血栓体积明显减小甚至消失
对斑块侵蚀导致的急性心肌梗死单纯抗栓治疗不置入支架是可行的方案
十、专家点评
该病例诊断明确，处置得当。患者存在多处血栓，先进行血栓抽吸再进行抗凝，整个处理原则规范，符合指南要求。建议如下：
1.根据患者情况，建议复查时做OCT。正如病例中所分析，并不是有明显的狭窄才会出现急性心肌梗死，例如溃疡或血栓形成也可以导致急性心肌梗死。
2.冠状动脉慢血流往往与内皮功能有关，可以通过外周血管功能检查，例如上臂内皮功能检测，针对内皮功能的异常进行治疗。
点评专家：
宋治远医院
程晓曙医院
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