热点文章鹿庆华利尿剂应该在右心心肌
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作者:魏峰涛(医院)鹿庆华(医院)
右室心肌梗死(RVMI)是一个特殊类型的心肌梗死，单纯右室心肌梗死临床上较少见，,RVMI多见于下壁及后壁心肌梗死累及右室壁；单纯急性右室心梗不到3％。目前RVMI的早期诊断主要依据心电图右胸附加导联ST段的改变,多年来，致死性心肌梗死的病理报告表明，除大面积左心室、间隔心肌梗死常见外，右室心肌受累发生率增高是其又一特征。
一般情况下,右室和左室的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此右室仅需要完成左室每搏作功的四分之一即可达到需要。右心室是一个由窦状体和流出道组成的新月形腔，而左心室则呈椭圆形的向心性结构。这两个心室通过将其分割的室间隔和包绕两者的心包而相互依托。
右冠状动脉是右心室心肌供血的主要来源。多数患者右冠状动脉圆锥支动脉供血于右心室流出道，锐缘支动脉供血于右心室外侧壁，后降支动脉供血于右心室后壁和室间隔。此外，右优势型右冠状动脉为左心室后壁提供一定血供。左冠状动脉往往还会有左前降支的部分小分支供血于右心室前壁。因而,左前降支近段严重狭窄也是可以损害右心室的收缩功能。
绝大多数RVMI患者表现为右冠状动脉近段高度狭窄，而没有RVMI的患者其右冠状动脉病变位于远段，没有累及右心室锐缘支血管。新近研究证实了右心室锐缘支向右心室游离壁提供血流的重要性。这些研究显示，右心室功能障碍程度与右心室锐缘支血流受损程度有关。事实上，急诊冠状动脉介入治疗不能迅速恢复右心室锐缘支血流与右心室功能得不到恢复、持续性低血压、心输出量降低和死亡率增高都有关系。优势型右冠状动脉达到成功再灌注但右心室锐缘支持续闭塞的患者，择期经皮冠状动脉介入治疗开通右心室锐缘支血管是否能够获益，还有待进一步观察。
然而，许多右冠状动脉阻塞并不导致严重右心室坏死和功能障碍。这与左冠状动脉循环有很大程度不同：左冠状动脉阻塞时发生大面积左心室坏死。这种不对称性可能是由于右心室解剖学和生理学特点所决定。出现这种差别的部分原因是到右心室压力较低，冠状动脉急性阻塞期间右心室心肌需氧相对较少，灌注右心室冠状血管的收缩期／舒张期的血流比率较大，血流动力学发生应激性改变时右心室萃取更多氧能力增加，右心室可通过Thebesian静脉得到直接灌注以及广泛存在的解剖侧支血管可防止右心室发生不可逆缺血性损害。右心室室壁薄、工作压力低，因此其收缩期与舒张期冠状动脉血流比率比左心室大得多。
右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管，而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关，往往发生在右冠状动脉近段、锐缘支动脉开口以近的部分。右心室缺血和/或坏死可以分为4级：①I级：右心室后壁梗死面积小于50％；②Ⅱ级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50％；③Ⅲ级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50％；④Ⅳ级：右心室后壁梗死并且超过前侧壁的50％。这种病理学分类解释了不同程度的右心室缺血性坏死为什么可有不同的血流动力学和无创检查的表现，以及右心室坏死通常伴有小面积左心室后壁坏死的原因。因此，RVMI一般导致右心室功能障碍，对整个左心室收缩功能影响甚微。然而，RVMI可发生在广泛前壁MI(左心室前壁和间隔部梗死)时。此时，右心室坏死和(或)缺血只累及右心室前壁，并且与左心室梗死连成一片。
以往的观点大都认为，右室心肌梗死后，首要的是补充容量负荷,依据来源于Frank-staling定律，在容量负荷增加后，使得右室心肌前负荷增加，心肌收缩力增强从而增加心排出量，但右心室又有区别于左心室的特点，右室由于肺动脉压力远远小于主动脉压力，右室排血不像左室排血对心肌收缩力的依赖程度大，某种程度上讲，右室作为血液由静脉系统向动脉系统转换的通道作用较大。因而，事实上Frank-staling作用在右室的地位不如左室重要。所以在增加右室前后压力差后心脏平均指数和血压并不一定增加，仔细分析资料后提示，不同患者之间的反应不同，可能反映了急性下壁心肌梗死患者不同的容量状态。有些患者表现为相对的容量耗竭，补充容量负荷后可受益。相反，其他表现为血管内容量正常的患者补充容量负荷后心脏指数或血压并不增加，因为右心室前负荷已经达到最大程度地维持右心室每搏心输出量。此时，如果再增加前负荷，心肌收缩力不会有明显的上升，反而可能会有所下降。在右室顺应性本已下降的前提下，再增加容量负荷会进一步使室壁张力增加，右室的双期血供变为单纯舒张期血供，使右室血供进一步降低，血供降低后心肌收缩力更加降低，心排血量进一步降低，继而影响右室的血供，同时右室收缩末残存血量增加，使体循环血流受阻，导致体循环淤血。急性右室心肌梗死后扩张，使心包腔内压力增加，限制了左室充盈。右室容量扩大挤压室间隔，尤其是梗死的室间隔，使之向左移位，阻碍了左室舒张充盈，心排血量减低，也会影响右室的血供，从而形成恶性循环。
因而，对急性右室心肌梗死，应该有区别地对待补液问题，首要的问题是要鉴别此时的血流动力学状态，梗死血管的部位不同最终影响了心肌的功能状态，而心肌的功能状态直接决定了患者的血流动力学状态。对血流动力学状态的及时、正确判断是右室心肌梗死治疗方式不同的直接决定依据。
对中心静脉压偏低者肯定要加大容量的补给，对于中心静脉压正常者或有轻微升高者，仍可适当给予容量负荷的补给，保证右室心肌的有效收缩，从而改善心排量，改善周围脏器供给。但对于已经有中心静脉压的升高，甚至肺动脉楔压也有升高时，对液体的补给需格外的注意，此时给予适量的利尿剂反而是可以改善心肌收缩力，改善周围灌注的方法，利尿剂的应用并非是禁忌的。
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