妙手除心痛1例nbspCABG

病史梗概

患者为74岁女性患者，主诉：诊断「冠心病」16年，间断胸痛2年，加重1天。

现病史：患者16年前因间断性胸痛被诊断为「冠心病」。14年前行CABG术，包括LIMA-LAD，SVG-OM，SVG-PDA，术后症状缓解。近2年来再次出现间断性胸痛，每周心绞痛发作次数达10-12次，每周硝酸甘油用量7-9mg，1天前胸痛症状加重，予收治入院。

既往史：CABG术后，高血压3级，2型糖尿病。

个人史及家族史：患者无吸烟史，父母无冠心病病史。

体格检查

血压/70mmHg，脉搏70次/分，叩诊心界向左下扩大，双肺底少量啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

辅助检查

白细胞：11.07×/L；

糖化血红蛋白：8.0；

心肌损伤标志物：Pro-BNPpg/ml；TropI2.85ng/ml（0-0.03）；MB.40ng/ml（0-70）；CK-MB24.9ng/ml（0.3-4.0）；

心电图：窦性心率66次/分，I、aVL、Ⅱ，Ⅲ，avF，V1-V6导联T波低平、倒置，V1-V6导联R波递增不良，提示心肌缺血，ST段未见明显上抬；

胸片：心胸比0.55，左室增大；

急诊心脏超声：EF58%，左房、左室增大。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

非ST段抬高性心肌梗死

冠状动脉旁路移植术后

Killip分级2级

高血压3级（极高危）

2型糖尿病

GRACE评分：分；

TIMI危险积分：高危40.9%；

EuroSCOREII评分：手术风险高危。

治疗经过

术前用药

阿司匹林mgqd；替格瑞洛mg负荷；琥珀酸美托洛尔23.75mgqd；瑞舒伐他汀钙片20mgqd；盐酸贝那普利10mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd；螺内酯20mgqd。

冠脉造影

结论：LMT狭窄95%（钙化）；LCX近端狭窄90%（钙化），中段狭窄80%，LCX-OM2狭窄80%，桥血管SVG-OM狭窄%；LAD近端狭窄80%（钙化），中段狭窄%，LAD-D1狭窄%，桥血管LIMA-LAD通畅；RCA近端狭窄%，桥血管SVG-PDA狭窄60-70%；

冠脉支架植入

根据冠脉造影术中所见，考虑「罪犯血管」为LM-LCX。

第一枚支架于LCX近段至OM2开口处植入

第二枚支架于LMT至LCX近段植入

支架植入前后对比

与支架植入前相比，从LMT到整个LCX的血流都有明显的改善，管腔狭窄解除满意。

术后药物治疗策略

阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔23.75mgqd；瑞舒伐他汀钙片20mgqd；盐酸贝那普利10mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd；螺内酯20mgqd。

术后监测生命体征稳定，HR72次/分，BP/78mmHg，肌钙蛋白降至1.33ng/ml，但患者诉轻度体力活动时仍有心绞痛发作，遂在原术后药物基础上加用曲美他嗪，以改善心肌能量代谢。

出院治疗

出院时基本情况

HR66次/分，BP/70mmHg

每周心绞痛发作次数：4，每周硝酸甘油用量：2mg

心超：EF43%，左室S/D54/67mm

药物方案

阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔23.75mg-47.5mgqd；瑞舒伐他汀钙20-10mgqd；盐酸贝那普利10-15mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd；螺内酯20mgqd；盐酸曲美他嗪片20mgtid。

相较于出院前药物方案，美托洛尔和贝那普利剂量上调，瑞舒伐他汀剂量逐步下调。

康复锻炼

随访情况

随访1个月

基本情况：HR62次/分，BP/75mmHg

每周心绞痛发作次数：4-5，每周硝酸甘油用量：2-3mg

心超：EF47%，左室S/D48/64mm

药物方案继续增加美托洛尔剂量至71.25mgqd、增加贝那普利剂量至20mgqd

随访3个月

基本情况：HR48次/分，BP/68mmHg

每周心绞痛发作次数：2-3，每周硝酸甘油用量：1-2mg

心超：EF54%，左室S/D45/62mm

患者出现窦缓，调整药物方案，美托洛尔剂量下调至47.5mgqd

患者出院后心绞痛症状得到了较好的控制，发作次数和硝酸甘油用量显著降低，且随着用药时间的延长，还有进一步下降的趋势；同时，对于心功能的改善也有获益，EF值逐渐增加，左室内径逐渐减小。

诊疗心得

CABG术后非ST段抬高性心肌梗死高危患者应早期积极介入治疗、血运重建。

心肌梗死患者以心绞痛频发为主要临床表现，应在PCI基础上配合药物治疗，包括抗血小板聚集、调脂稳斑；给予血流动力学药物：ACEI+β受体阻滞剂+硝酸酯；金三角组合抗心衰，配合心肌能量代谢治疗。

术后可根据患者的血压、心率变化调整ACEI和β受体阻滞剂的用量，帮助患者控制症状和改善远期预后。

加强能量代谢治疗可以进一步提高心绞痛的控制水平，同时帮助改善心功能。

孙医院心血管内科主要从事心肌缺血再灌注损伤的药物治疗和机制研究，年获得第四军医大学内科学（心血管）博士学位，同年7医院心血管内科主治医师、讲师，近年来以第一作者或共同第一作者身份发表SCI论文共8篇，影响因子合计43.7。年10月，第二十一届长城国际心脏病学会议「第七届长城优秀青年医师论坛」大会发言并获三等奖、「优秀青年医师奖」；年12月～年3月，美国国立卫生研究院（NIH），分子影像和纳米医学实验室，博士联合培养及访问学习；年11月，获西京助推计划项目1项（NO.XJZT13M11）；年8月，获国家自然科学基金青年基金资助1项（NO.）。长按并识别下方







































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