心电图挑战R波高大的特殊心衰患者

近期，来自医院心血管研究所的McKenzie教授分享了1例特殊的心衰患者，全文发表在BMJ上。

临床资料

患者是一名89岁的老年男性，既往有射血分数保留心衰疾病、高血压、阵发性心房颤动、慢性阻塞性肺疾病和莱姆病（年）。近期呼吸困难加重，运动耐量下降和外周水肿。

日常服用阿司匹林75mg/天；呋塞米40mg，2次/天；雅思达6mg/天；氟卡胺mg/天；辛伐他汀40mg/天；体格检查提示颈静脉怒张；双肺布满湿罗音；水肿蔓延至腹部。

心肌酶标记物检查阴性；血常规提示非正色素性贫血；C反应蛋白18.7mg/L（0~7.9）；尿素19.4mmol/l（2.8~7.2）；肌酐umol/L（72~），而既往4月内肌酐水平为umol/L。电解质水平包括钠、钾、镁、血钙、无机磷酸盐均在正常水平。

胸片提示右肺叶中度积液，左侧肋膈角变钝。经胸超声心动图提示左室大小、射血分数未见异常。右室扩张，收缩功能轻微下降。左右心房扩张（右房大于左房），三尖瓣中重度返流。主动脉硬化、心包少量积液。心电图如图1所示。

图1患者心电图

心电图解析

心电图提示为Ic类抗心律失常药物中毒。答案A并不能完全解释病因，而答案D和答案E与患者的临床症状不符，三环类抗抑郁药中毒表现为aVR的R波高大。答案C明显是错误的，莱姆病相关心肌炎表现为急性期可逆性传导延迟。答案:B。

氟卡胺过量时心脏毒性可表现为PR间期延长和QTc和QRS间期延长，进一步导致心律失常、负性肌力、传导异常和高死亡率。氟卡胺通过肾脏代谢，肾功能不全的情况下代谢较少，从而延长血浆半衰期时间。

患者血浆氟卡胺水平为4.32ug/ml（0.48~2.41），考虑可能是肾功能不全导致血浆浓度升高。停用氟卡胺和静脉使用呋塞米后患者症状明显好转。

患者预后

患者随后发生快速性心房颤动，以及QRS复合波狭窄（图2）。

图2治疗后心电图

使用比索洛尔和地高辛控制心室率后，随后单独使用比索洛尔治疗。复查肾功能肌酐水平较前下降，为umol/L。

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