来自ChinaPEACE的启示2急

蒋立新　临床医学博士，主任医师，博士生导师，FACC，FAHA

国家心血管病中心主任助理

国际合作部主任

中国牛津国际医学研究中心联合主任

心血管生物样本资源中心主任

国家临床医学研究中心常务副主任

医院心内科25B病房副主任

《柳叶刀中文版》杂志主编

Circulation:CardiovascularQualityandOut 　　中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（ChinaPEACE）揭示，-十年间，急性心梗（AMI）诊疗不规范现象普遍存在：明确证实可降低死亡率药物（如，β－受体阻滞剂）使用不足；反之，疗效不确切、无效甚至有害的药物（如中药制剂、硫酸镁等）仍使用广泛；在应该使用的适应证患者中β－受体阻滞剂明显不足，即使在已用的患者中剂量也普遍过低，值得 　　事实上，相比于其他心血管疾病的常用治疗药物，β－受体阻滞剂是拥有我国本土循证医学证据最为充分的药物之一，早在十年前，45,例全部来自我国急性心梗患者的COMMIT－CCS2临床试验结果即提供了国人对这类药物珍贵的疗效和安全性的第一手证据，当然也为全球临床实践提供了重要证据，相继改写了包括ACC、ESC在内的19项国际和国内指南。COMMIT－CCS2临床试验结果清楚的证明，中国人口服mg控释美托洛尔组与安慰剂组的完成率分别为86.2%和91.6%；两组发生Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞的比率也没有任何差异，其顺应性和不良反应发生率与西方同类研究如MIAMI等相似。同时也证明在排除心源性休克等血液动力学不稳定的患者中使用美托洛尔缓释片可明确改善患者预后的结果。然而10年后的今天，ChinaPEACE的结果却清晰的揭示，这些宝贵的国人大规模循证证据在我国的临床实践中却未得到广泛遵循，现状值得我们深思：药物治疗不规范现象背后的原因到底是什么？

我国各地医疗发展不均衡，部分医生不能及时掌握循证医学证据

　　国际、国内指南根据COMMIT－CCS2试验结果，已明确在心源性休克等血液动力学不稳定度的高危AMI早期治疗时，不推荐使用β－受体阻滞剂。但ChinaPEACE显医院中，β－受体阻滞剂使用率在这类不适宜患者中仍呈持续升高趋势，而城市医院的使用率在6～年间有所降低（见图1）[2]。探寻原因，可能与我国目前医疗培训体系和师资力量难以满足广大农村县医疗的需求有关，使得这一层面的医生无法及时掌握循证医学的证据，临床诊疗的最新知识相对滞后。

　　我国是长期处于发展中的大国，城乡二元化结构突出，城乡和地域之间经济发展水平差异明显、医疗资源分配迥异，各级政府主管部门和医疗机构等应积极采取针对性措施，加大对基层医疗队伍的培训力度、深度和广度，切实使得β－受体阻滞剂这类有效且经济的药物使用规范，并对医疗质量进行科学考核评估，是提高我国AMI诊疗规范性的重要途径。

医生对β－受体阻滞剂的使用剂量存在顾虑

　　ChinaPEACE研究还发现，β－受体阻滞剂早期治疗AMI，美托洛尔使用比例最高，达91.5%，但其中仅4.0%的患者在入院24h内累积剂量达到或超过50mg，73.6%首个24h累积剂量不超过25mg，远低于临床试验中使用及指南推荐的剂量（见图3）[2]。

　　临床实践中β－受体阻滞剂剂量使用普遍偏低的问题，可能与医生顾虑其存在的心率减慢和血压下降等药物反应有关。事实上，使用适当剂量的β－受体阻滞剂后会出现一定幅度的血压下降，心率减慢和房室传导延长（大约较用药前水平下降20％～25％），这些恰恰是β－受体被有效阻滞的预期正常反应，在临床实践中应避免将这些正常的用药反应判断为不良作用而匆忙减量或停药。在临床实践中，只要严格掌握β－受体阻滞剂的适应证和禁忌证，采用正确的治疗方法，严密观察用药后的临床反应，就可以甄别或排除那些对β－受体阻滞剂敏感的病人，及时减量或必要时停止治疗。COMMIT-CCS2试验中，超过85％的我国患者均可耐受毫克的美托洛尔缓释片即是最好的证明。

再者也应了解美托洛尔平片和缓释片这两个药物剂型和剂量的药理学特性的显著区别，才可以在实践中得心应手用好这个价格低廉、改善预后疗效确切的药物。缓释美托洛尔具有持续约20小时的药物恒速释放系统，再加上药物本身3～4小时的清除半衰期，因此，一天一次给药即可维持24小时平稳均衡的血药浓度和持续理想的β1－阻滞作用，毫克缓释美托洛尔的最高血药峰浓度只相当于平片的50毫克，毫克缓释美托洛尔的最高血药峰浓度只相当于平片的25毫克。因此，患者只要能耐受25毫克bid的美托洛尔平片，即可耐受毫克qd的缓释片。

使用有效的剂量维持理想的β1－阻滞作用是β－受体阻滞改善预后的药理学基础。何谓“有效”剂量，最常用的临床判定的指标是将静息心室率控制在55-60次／分。

　　综上所述，尽管ChinaPEACE研究结果不尽如人意，但揭示的中国AMI临床治疗中亟待改善的环节恰恰揭示了该研究的重要意义之所在，“标志着中国在改善医疗服务质量方面迈出了具有里程碑意义的一步，应被珍视为挽救数以万计患者生命的契机。”如何将循证医学已经取得的有关β－受体阻滞剂的结论性证据，尽快付诸于临床实践，以合适的剂量、正确的方法更广泛地用于适宜的人群，使β－受体阻滞剂的应用更加合理和规范，仍然是我们面临的重大挑战之一，急性心梗诊疗，任重而道远。

参考文献

[1]蒋立新.中国循环杂志..29(6);-.

[2]ZhangH,etal.AmHeartJ;0:1-10.e1.

[3]YusufS,etal.Lancet;:-43.

[4]陈韵岱,等.中华保健医学杂志.;16(6):-.

[5]陈韵岱,等.中华医学杂志.;95(28):-

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