识图断案4份心电图，看心梗患者抢救变

冠脉严重三支病变，凌晨时分突发房颤，如何根据心电图动态变化抢救患者？

病史摘要

女性，72岁，反复发作胸痛4余年伴呼吸困难1周，于年2月3日入院。

冠脉造影：三支严重病变，建议CABG术。心脏彩超：左房扩大，室间隔增厚，节段性室壁运动异常，左心室心尖部室壁瘤形成，左心室心尖部血栓；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。生化检查：肌钙蛋白T0.ng/ml，肌酸激酶16.1U/L，肌红蛋白24ng/ml，肌酸激酶同工酶1.42ng/ml，脑利钠肽前体.0pg/ml。

临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，高血压3级（极高危）。

2月6日凌晨5时，患者诉轻微胸闷，心电图为心房颤动，心室率bpm，血压94/65mmHg，以下为抢救时心电图。

心电图检查

图1：05:10:38

图2：05:57:02

图3：07:17:23

图4：07:25:43

图像解析

图1：第1个心搏II、III、aVF、V3～V6导联P波直立，aVR导联P波倒置，第2～23个心搏P波消失，代之以形态、大小、振幅不一的f波，R-R间期不规则，平均心室率bpm，QRS波群时限ms，V1～V4导联呈QR型，V6导联呈QS型，QRS电轴°，V2～V6导联ST段抬高0.10～0.60mV，QT/QTc/ms。给予西地兰0.2mg静注。

心电图诊断：窦性心律，快速型心房颤动，急性广泛前间壁心肌梗死，完全性右束支阻滞，左后分支阻滞。

图2：宽QRS波群时限ms，心室率bpm，II、III、aVF、V4～V6导联呈QS型。心电向量较前改变，给予胺碘酮mg、75mg、75mg3次静推。

心电图诊断：宽QRS波群心动过速。

图3：宽QRS波群时限ms，心室率bpm，II、III、aVF、V4～V6导联呈QS型，波形与图2相同。胺碘酮持续静滴，患者大量出汗，考虑室性心动过速，给予异搏定5mg静推效果较差，使用利多卡因0.1g静推。

心电图诊断：阵发性室性心动过速。

图4：P波消失代之以形态、振幅、大小相同的锯齿F波，心房率bpm，房室传导比例2:1～4:1，V1～V4导联呈QR型，V5导联呈QS型，V6导联呈qRs型，QRS时限ms，V2～V6导联ST段抬高0.10～0.60mV。利多卡因维持，8时30分患者转为窦性心律，抢救成功。

心电图诊断：心房扑动，急性广泛前壁心肌梗死，完全性右束支阻滞，左后分支阻滞。

讨论

1.这是1例严重的冠脉三支病变，前降支近端闭塞引起广泛前壁心肌梗死。因无既往心电图对照，不能确定右束支阻滞加左后分支阻滞，与心肌梗死及前降支闭塞有无关系。

2.发作宽QRS心动过速时，QRS波群形态与心房颤动时的QRS-T波群形态不同，故诊断为室性心动过速。V1～V3导联呈R型，II、III、aVF导联呈QS型，故起源部位为左心室心尖部近前侧壁。室性心动过速持续时间较长，给予胺碘酮、补钾、稳定细胞膜等药物治疗后可终止，转为心房扑动。

诊断要点

1.心房颤动根据心室率快慢可分为：①心房颤动伴极快型心室率（＞bpm）；②心房颤动伴快速型心室率（～bpm）；③心房颤动伴普通型心室率（60～bpm）；④心房颤动伴缓慢型心室率（＜60bpm）。图1中为心房颤动伴快速型心室率。

2.典型心房扑动分类：①顺钟向心房扑动II、III、aVF导联锯齿F波正向；②逆钟向心房扑动II、III、aVF导联锯齿F波负向。

3.宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断中，宽QRS心动过速的形态与窦性、房性心律伴宽QRS的形态不同时，支持室性心动过速的诊断，这也是诊断室性心动过速的重要依据。

病例提供：医院卢喜烈雷超

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