李丽君老师心电图是早期诊断心梗的关键

心电图是早期诊断心梗的关键

李丽君

西安医院

我国心血管病的流行趋势严峻。《中国心血管病报告年》显示，心血管疾病患病人数快速攀升，达2.9亿，其中心肌梗死万例，年轻化趋势明显。ChinaPEACE研究显示，ST段抬高心肌梗死（STEMI）年约3.7例/10万人，年增至15.8例/10万人，全部心肌梗死患者中，86％是STEMI。

医院刘明波等研究发现，中国农村冠心病发病率、死亡率较城市明显增加，已经成为“重灾区”。流行病学调查发现，STEMI导致死亡患者中，约50％在发病后1小时内死于院外，多由可救治的致命性心律失常如心室颤动所致。

STEMI10年间（-年），总体治疗强度、手术量、检查增加医疗费用增加。但是，医院内总死亡率下降不明显。心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需要更多医疗服务维护，给个人、家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。各医院医疗质量差距大，在校正影响因素后，病死率仍相差10倍，医院的医疗质量差距更大。

STEMI总死亡率降低不著、心肌梗死后带病生存病例增加，究其主要原因之一：患者发病后就诊时间延误和就诊以后医疗系统内的延误。这种时间的延误，使许多患者错过了最佳的救治时间。我国STEMI患者每年发病50万-70万，能够得到再灌注治疗仅约5％，而在5％中仅有16.7％能够得到及时的再灌注治疗，根据美国及中国的相关指南标准，平均开始溶栓时间（Door-to-Needle,D-to-N）30分钟，入门-球囊时间（D-to-B）90分钟。STEMI救治的关键在于“时间”-时间就是心肌、时间就是生命。

及时开通堵塞的冠状动脉的关键是及时、准确地诊断STEMI。杜克大学临床研究所冼颖教授和我们分享了美国STEMI救治系统的建设经验，在如何争取STEMI救治的宝贵时间中提到首要条件是，EMS（医疗救治系统）院前心电图判断STEMI；医院前完成再灌注治疗准备清单；判断是否将病人直接送至可行直接PCI的医院。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要求10min内完成首份心电图。尽管心肌酶是诊断STEMI的主要指标，但是在急性心肌梗死最初的黄金救治时间，心肌酶常常并未升高而难以及时提供临床早期诊断STEMI的依据。心电图是诊断STEMI的主要手段，没有心电图就没有ST段抬高心肌梗死诊断，心电图是早期及时诊断心肌梗死的关键指标。

然而现实是，只有1/3的STEMI的心电图是典型的ST段抬高的心肌梗死改变。面对不典型的心电图，医院心内科及急诊科的低年资医生往往也难以及时、准确地诊断STEMI。然而，医院、医院的医生，以及院前急救医生，这些大多数在第一时间接触STEMI患者的医生，则难以诊断不典型心肌梗死心电图。同时，在STEMI发病的最初1小时，更是致命性心律失常的发作时间，及时识别心律失常尤其重要。不仅是STEMI心电图不典型，有相当一部分STEMI患者的临床症状也不典型，不是表现为典型的胸骨后压榨样疼痛，而不少的临床表现是呼吸困难、腹痛甚至消化不良或乏力。

随着我国经济的发展，特别是一线、医院得到了快速发展，无论是医疗设备还是医疗水平，与发达国家差距甚小。然而，医院，则留不住病人，也难以留住优秀的医生。分级诊疗和双向转诊推动困难。医院优质资源鞭长莫及基层一线需求，医院医疗质量不尽如人意。医院的医生能在医疗实践中获得及时地技术指导并不断地提高，使STEMI患者在首次医疗接触时就能得到及时准确地诊断、在最短时间内获得规范的治疗，这既是挑战，也是机遇。

胸痛中心建立完善了一系列的胸痛患者救治流程、全方位地教育患者尽早就诊，医院医生继续医学教育等措施，缩短了STEMI患者的急救时间，取得了成绩。但是，医院一线医生的诊疗技术的欠缺，显然不是几次学习班授课就能解决。青年医生的医术提高，离不开临床上级医师的帮和带，离不开临床经验的日积月累。

依据国家“互联网+”政策概念，远程心电网络建设紧扣国家“互联网+”政策，让STEMI能在院前及时诊断、“一键式”启动、规范救治得以落实，不仅为STEMI患者争取宝贵的救治黄金时间，而且为首次接触STEMI的基层医生和一线医生搭建了接受高质量医学指导的平台，真正地实现了继续医学教育，将优秀的医学专家的精湛查房，落实到了任何时间和任何地点。国家“互联网+”政策、远程心电网络系统的实施，受惠于患者、医院。

通过远程、心电监测急救传输系统，可将患者12导联心电图、血压、血氧饱和度、呼吸、血糖等生命体征实时传输到胸痛医院乃至优秀的顶级专家。相关科室专家从诊断到治疗给予医院甚至偏远地区的乡村医生、急救车上的医生专业的实时指导，从而把STEMI的诊治功能延展到患者家中及急救车移动载体等，不受时间、地点的影响，实现STEMI患者院前、院中无缝隙衔接的网络模式。

从医院甚至直达乡村医疗室，建设系统远程心电监测系统网络，使其成为胸痛中心的远程虚拟附属机构。医院或胸痛中心为救治半径，医院，乡镇卫生院，农村诊所的患者都能佩戴远程传输系统，基层医生第一时间判读患者心电信息，如基层医生判读诊断有困难，通过远程心电监测系统传医院判读，并指导其对患者进一步诊疗。如有必要，可同医院判读甚至顶级专家的会诊指导。从而形成以远程心电网络系统为工具，以胸医院作为整体协调和指导中心，辐射急救中心，乡村诊室、医院，医院、医院的胸痛中心网络化诊治模式，达到分级诊疗的目的。同时，我们已经清醒地意识到，在幅员辽阔的中国，医院是第一级医疗救治中心，医院是国家近年大力扶持的医疗机构，特别是边远地区的医院，更需要优秀的医生和医疗技术，更需要先进的医疗理念。互联网+的渗透、远程移动心电监测网络系统的建立，利国利民。

令人欣喜的是，我国目前已经具有12导联心电图实时监护报警功能的动态心电图设备，在患者携带动态心电监护仪的同时，随时随地受到24小时12导联的心电监护，可进一步提高心律失常和心肌缺血的监护效能。在临床应用中，取得较好的临床效果。

移动医疗技术应该包括移动健康技术、智能手机应用程序、智能手机连接设备、可穿戴无线设备、手持成像平台和微型传感技术。凭借智能手机健康应用程序，毫无疑问，数字医学已经展现在我们面前。集成电路的发明者GordonMoore发布的定律提示，技术进步会呈现指数性增长，其结果是，与二十世纪百年发展相比，我们有可能在较短的时间内见证21世纪发展的宏图。如此未来情景展示出，有必要制定“决策支持系统”（犹如当今飞行员使用的系统），帮助医生浏览复杂的信息。近期有研究，将器质性心脏病患者随机分配到智能诊所，使用智能监测血氧饱和度、心率、血压以及便携式超声仪，或者常规临床评估。结果表明，随机接受移动医疗协助更及时调整手术和干预措施，更少的住院次数和死亡率。

纵跨我国心血管病社区防治60年，回首过往展望未来，不同的经验和观点，碰撞、交流、创新就是心血管病防治的升级，必将推动我国心血管病防治工作的发展。将STEMI的救治作为机遇，迎合互联网+的时代，建立和普及远程传输系统，创立新的STEMI救治模式，让每位STEMI患者都能获得及时准确地诊断和规范地救治，让基层一线医生能得到及时指导和锻炼，让三级诊疗制度早日真正实现。期待互联网+医疗、移动远程心电监测网络，将带给医疗救治体系的巨大变革。

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