彤心飞传HeartRhythm心电

北京皮肤病好的医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180906/6508755.html
栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本期心电病例来自年2月发表的HeartRhythm杂志。一位78岁女性患者因心力衰竭入院。既往有非缺血性扩张型心肌病。过去两周里，患者出现严重呼吸急促，她的家人也注意到她记忆力变差，对时间和地点模糊混乱，表明患者出现精神错乱。入院时，患者每天服用的药物有β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和1/8mg地高辛。

心电图如图1所示。

图1.入院时发作心律失常，已标记心电图上两段重要部分：

左边为QRS波A和B，右边是P波1-6(具体见讨论)

问题：

1.图1左侧标记A和B的QRS波的发生机制是什么？

2.如何解释图1右侧标记1至6的P波起源点与房室传导？

3.这些心电图变化最可能的原因是什么？

讨论：

1.图1中大部分心室律不规则，而标记A、B的QRS波节律较规则，表现为额面电轴右(A)、左(B)交替的右束支阻滞形态。QRS波时限仅ms，表明其交替起源于左前分支和左后分支。

2.标记1~5的P波节律不规则，PP间期从ms缩短至ms。随着PR间期增加，标记1~4的P波可下传心室，而P波5被阻滞，P波6再次传入心室。这种PP间期和房室传导模式提示在心房激动产生部位至房室传导过程中存在文氏传导现象。P波方向提示起源于窦房结内或邻近窦房结的右心房。

3.服用洋地黄的患者出现激动交替起源于左前分支和左后分支是洋地黄中毒心电图征象。此外在窦房结内或窦房结附近出现的快速性房性心律，且在心房及房室传导过程中都表现为文氏传导现象，说明服用洋地黄过量。左室分支水平自律性增高，心房水平自律性增高和房室结水平传导受损，是洋地黄中毒的典型特征。一些最近发表的关于洋地黄获益与风险的文献报道存在矛盾结果，导致临床中减少了洋地黄在心衰和房颤患者中的应用，但并未从这些研究中明确具体死因的相关信息(心律失常、血栓栓塞和心力衰竭)。目前血清洋地黄水平与洋地黄相关心律失常间无确切相关，因此对心衰患者开具洋地黄处方时，主管医生需要充分了解洋地黄中毒的心电图特征。患者发生洋地黄中毒的几个危险因素包括：女性、心衰病史、肾功能受损，部分患者会表现为假性痴呆，根据医生经验，这是老年人洋地黄过量的一个很常见症状。本例患者停用地高辛后，持续心电监护下患者血流动力学仍不稳定，给予患者注射洋地黄抗体治疗，心律失常终止。随后几天患者的精神状态也得到改善。

参考文献

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