急性左侧坐骨神经痛冠心病陈旧性下后壁心

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综检诊断Impression1.急性左侧坐骨神经痛腰椎退变腰1-骶1椎间盘突出2.冠心病陈旧性下后壁心梗支架术后双源CTA三支血管弥漫性病变右冠近段及中段管壁混合斑块伴局部中重度狭窄左主干钙化斑块伴管腔轻度狭窄前降支近段管壁钙化及混合斑块伴轻中度狭窄（支架段通畅）对角支近段少许斑块左回旋支管壁多发混合斑块伴中度狭窄前降支中段心肌桥3.高血压病1级双侧颈动脉多发性硬斑视网膜动脉硬化Ⅱ期高血压心脏病（左房左室增大室间隔增厚）心超主动脉瓣局部纤维化二尖瓣后叶轻度脱垂4.2型糖尿病5.中度脂肪肝6.甲减7.右肺下叶后基底段磨玻璃结节（8mm）右上胸膜增厚伴结节状突起右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段慢性炎症两侧胸膜轻度增厚8.白细胞升高9.粪隐血试验1+10.肝囊肿11.胆囊结石直接胆红素轻微升高12.前列腺增生伴多发钙化13.双眼白内障术后14.慢性咽炎15.上颚癌术后简要病史HistoryofAdmissionIllness左下肢疼痛2月，医院CT检查提示L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出，腰3/4平面伴轻度椎管狭窄，盲人按摩，昨天疼痛剧烈，无法行走，1小时前杜冷丁肌注疼痛缓解，进一步检查。高血压20年，最高/，服科素亚、倍他乐克，控制在正常范围，10年前心梗、心脏骤停，抢救后支架安放，目前正规服用舒降之、恬尔心、拜阿司匹灵，曾停用恬尔心有心绞痛发作，现无明显胸闷痛，无头晕头痛，口腔上颚癌手术2次，食欲睡眠正常，便秘麻仁丸、芦荟辅助，前列腺增生小便不畅服非那雄胺片、哈乐，母亲76中风去世，父亲早年猝死。年8月第一次体检诊断：1.冠心病陈旧性下壁心肌梗塞支架术后2.高血压病1级脑多发腔隙性缺血灶双侧颈动脉多发硬斑主动脉瓣局部纤维化老年脑3.心超二尖瓣后叶轻度脱垂左房偏大4.肝左叶囊肿5.胆囊小结石可能6.磁共振左上颌窦炎7.骨量减少体格检查PhysicalExamination身高cm，体重82.2Kg，体重指数28.8，腹围cm，臀围cm，血压/80mmHg，脉搏69，双肺呼吸音清，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检正常，前列腺2度肿大，睾丸正常，阴囊未见肿大。专科情况SpecialDiagnosis眼科：视力正常，结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，玻璃体无混浊，双侧人工晶体，眼底中度动脉硬化。五官科：无鼻出血，无打鼾，鼻中隔正常，咽部慢性炎症，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。化验阳性结果TestPositiveResults粪隐血试验:1+↑;糖化血红蛋白:7.7C+4-6.3%;空腹血糖(GLU):8.2↑3.9-6.1mmol/L;尿糖:微量↑;白细胞计数(WBC):17.65↑4-10x10^9/L;中性粒细胞分类数:87.9↑50-70%;淋巴细胞分类数:7.1↓20-40%;嗜酸粒细胞分类数:0.1↓0.5-5%;中性粒细胞绝对数:15.51↑2-7.5x10^9/L;血小板分布宽度:68↑25-65%;血沉:19↑0-15mm/h;总蛋白(TP):55.9↓60-83g/L;白蛋白(ALB):34.8↓35-55g/L;直接胆红素(DBIL):9↑0-7μmol/L;尿素(UREA):9.2↑2.9-8.2mmol/L;促甲状腺激素(TSH3UL):0.↓0.35-5.5μIU/ml;三碘甲状原氨酸(T3):0.71↓0.92-2.79nmol/l;甲状腺素(T4):66↓71-.3nmol/L;游离三碘甲状原氨酸(FT3):3.4↓3.5-6.5pmol/L;游离甲状腺素(FT4):0.73↓0.89-1.76ng/dL;辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcernCT肺部平扫:右肺下叶后基底段GGO，请随访。右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段慢性炎症。两侧胸膜轻度增厚，右上胸膜增厚伴结节状突起，请结合临床。CT上腹部平扫:肝囊肿。胆囊结石。冠状动脉CTA(双源):心主动脉瓣及二尖瓣钙化；右冠近段及中段管壁混合斑块伴局部管腔中重度狭窄；左主干钙化斑块伴管腔轻度狭窄，前降支近段管壁钙化及混合斑块伴管腔轻中度狭窄，前降支近侧支架段通畅，前降支中段心肌桥；对角支近段少许斑块；左回旋支管壁多发混合斑块伴管腔中度狭窄；建议必要时DSA复查。电脑多导联心电图:窦性心律69bpm电轴左偏结合病史：陈旧性下壁及侧壁心肌梗死。动态心电图:窦性心律。平均心率63bpm。最小心率53bpm，最大心率81bpm，大于2.0秒的停搏0个。室上性早搏有64个，有1次成对室上早。模拟V3及V5导联Q波改变。ST-T未见明显改变。裂隙灯检查、眼底摄片、眼压检查:1.视网膜动脉硬化Ⅱ期2.双眼白内障术后MR其它(双髋股骨头)平扫:双髋关节MR平扫未见明显异常。MR腰椎骶:腰椎退变，腰1-骶1椎间盘突出，建议必要时复查。超声:1.中度脂肪肝2.肝囊肿3.胆囊结石可能4.前列腺增生伴多发钙化建议随访5.双侧颈动脉多发性斑块形成6.残余尿约43ml（客人自述排尿后）6.胰脾双肾、膀胱、双侧甲状腺未见明显异常。心彩超:1.左房、左室增大室间隔增厚2.二尖瓣后叶轻度脱垂主动脉瓣局部纤维化3.二、三尖瓣及肺动脉瓣轻-中度反流主动脉瓣轻度反流4.左室舒张功能减退综合分析Comprehensiveanalysis左下肢疼痛2月，盲人按摩，体检前日疼痛剧烈，无法行走，腰椎磁共振检查腰椎序列及生理曲度如常，腰1-骶1椎间盘突出，腰椎管、侧隐窝及椎间孔无狭窄，双髋关节MR平扫未见明显异常，对症杜冷丁注射后疼痛暂时缓解，冠脉CTA前静脉注射地塞米松5mg，并卧床休息，观察近一周疼痛未再发作，说明局部水肿压迫，平时睡硬床，避免长时间向前弯腰位，伸展有保护腰椎作用，疼痛明显时可服散利痛对症处理。高血压病1级，血压控制满意，空腹血糖8.2，达糖尿病诊断标准，为2型糖尿病，糖化血红蛋白7.7，尿糖微量，应查餐后2小时血糖，靶器官评价：超声双测颈动脉内-中膜回声毛糙增厚，左侧内见多个强回声斑，大者11×2.6mm，右侧内见多个强回声斑，大者9.1×3.2mm，为硬斑，较2年前有增加，必要时行颅脑磁共振检查了解有无缺血灶改变情况，眼科检查视网膜动脉硬化Ⅱ期，心脏彩超提示左房、左室增大、室间隔增厚，二尖瓣后叶轻度脱垂，二、三尖瓣及肺动脉瓣轻-中度反流主动脉瓣轻度反流，较2年前变化不明显，主动脉瓣局部纤维化，为老年性改变，尿蛋白阴性，说明存在高血压糖尿病及老年引起的动脉血管及心脏靶器官损害。10年前心梗、心脏骤停，抢救后支架安放，此次心电图及动态心电图陈旧性下侧壁心梗，动态心电图未见ST-T间歇性改变，双源CTA右冠近段及中段管壁混合斑块伴局部管腔中重度狭窄，左主干钙化斑块伴管腔轻度狭窄，前降支近段管壁钙化及混合斑块伴管腔轻中度狭窄，支架段通畅，对角支近段少许斑块影，左回旋支管壁多发混合斑块伴管腔中度狭窄，前降支中段肌桥临床意义不大，心彩超室间隔及左室后壁为心梗后活动减弱改变，左室、左房轻度扩大为长期高血压、冠心病及老年所致，无明显胸闷痛，目前生活质量尚可，未见明显心律失常，暂建议保守治疗，诊断为冠心病陈旧性下后壁心梗，结合超声中度脂肪肝，肝功白蛋白、总蛋白轻度降低，血脂尿酸正常，同时甲状腺功能轻度减退，处理上严格低盐低糖优质蛋白饮食，适当活动，减轻体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面继续服科素亚、倍他乐克联合降血压控制心率，合适血压小于/90，钙拮抗剂恬尔心预防冠脉痉挛，小剂量优甲乐甲状腺功能及心功能，血糖方面继续原有治疗，血糖空腹6.0左右、不超过7.0，餐后2小时8.0左右、不超过10.0合适，避免发生低血糖反应，继续他汀类降脂药舒降之稳定血管斑块，万爽力改善心肌供血促进心肌供能,胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，抗血小板聚集药因大便隐血阴性拜阿司匹灵改为培达预防心脑梗塞，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管，脂肪肝不推荐用药，调整生活方式妥当，定期复查肝功。综检建议Final

1.急性左侧坐骨神经痛腰椎退变腰1-骶1椎间盘突出建议：①平时睡硬床，避免长时间向前弯腰位，伸展有保护腰椎作用②用药散利痛1片(疼痛时对症处理)③必要时专科进一步诊治2.冠心病陈旧性下后壁心梗支架术后双源CTA三支血管弥漫性病变右冠近段及中段管壁混合斑块伴局部中重度狭窄左主干钙化斑块伴管腔轻度狭窄前降支近段管壁钙化及混合斑块伴轻中度狭窄（支架段通畅）对角支近段少许斑块左回旋支管壁多发混合斑块伴中度狭窄前降支中段心肌桥3.高血压病1级双侧颈动脉多发性硬斑视网膜动脉硬化Ⅱ期高血压心脏病（左房左室增大室间隔增厚）心超主动脉瓣局部纤维化二尖瓣后叶轻度脱垂4.2型糖尿病5.中度脂肪肝6.甲减建议：甲状腺功能TSH、T3、T4、FT3、FT4均降低，超声甲状腺未见明显异常，为垂体性甲减，复查甲状腺功能仍低补充优甲乐★。2-6综合建议：①严格低盐低糖优质蛋白饮食，适当活动，减轻体重，劳逸结合，睡眠保证②用药科素亚mg1/日倍他乐克25mg1/日舒降之20mg1/晚恬尔心90mg1/日万爽力20mg3/日硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服培达50mg2/日达纳康1片3/日优甲乐50ug1/日糖尿病继续原有治疗③应查餐后2小时血糖，必要时查颅脑磁共振7.右肺下叶后基底段磨玻璃结节（8mm）右上胸膜增厚伴结节状突起右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段慢性炎症两侧胸膜轻度增厚8.白细胞明显升高7-8综合建议：双源CT肺部平扫提示右肺下叶后基底段见一直径为8mm磨玻璃样小结节，边缘欠光整，密度不均匀，右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段见条片状密度增高影，边界清，两侧胸膜轻度增厚，右上胸膜增厚伴结节状突起，直径约1.3cm，血象白细胞明显升高，CEA正常，平时预防感冒，适当锻炼，药物方面短期服用抗生素拜复乐（0.4g1/日*9天），2周后复查血常规★，3月后肺CT复查观察变化★。9.粪隐血试验1+建议：粪隐血试验检查提示1+，正在服拜阿司匹灵，血色素正常，改为培达，2周后复查，必要时进一步胃肠镜检查★。10.肝囊肿建议：超声及上腹部CT均见，较小，AFP正常，每年检查。11.胆囊结石直接胆红素轻微升高建议：超声及上腹部CT均见，肝功直接胆红素轻微升高，CA正常，平时清淡饮食，若有胆绞痛发作，应该择期行外科微创手术。12.前列腺增生伴多发钙化灶建议：小便不畅，超声提示前列腺增生伴多发钙化灶，残余尿约43ml，PSA正常，平时避免受凉和刺激性食物，药物方面继续服用非那雄胺片、哈乐减慢增生、改善尿流，必要时泌尿科内镜下切除。13.双眼白内障术后建议：避免长时间眼睛紫外线照射。14.慢性咽炎建议：五官科检查所见，平时多喝水，忌辛辣、刺激性食物，定期检查，必要时五官科诊治。15.上颚癌术后建议：定期检查。

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