注意右室心肌梗塞的特殊性

右室血供很特殊

右心室主要由右冠状动脉供血。右室下壁、侧壁主经由起缘于右冠动脉近中段的锐缘支和右室支供血，右室前壁主要为双重供血，右冠状动脉的右室支和左前降支的右室支供血。所以右室梗塞绝大多数见于右冠近中段闭塞，右室前壁梗塞少见，除非同时有左冠前降支的严重病变。左回旋支在左冠优势型患者中供应右室下壁一部分血液，因此，左回旋支闭塞也可能引起右心室梗塞。

由于右室与左室下壁、后壁同由右冠状动脉供血，故右室梗塞大多和左室下壁梗塞伴发，其发生率为12shy;%-43%；单纯右室梗梗塞少见，约为1.7%-2.4%。

右室梗塞的病理生理有特点

在生理情况下，右室心肌壁薄，由左右两侧冠状动脉所灌注，并有丰富的侧支循环。又由于肺循环压力低，右室做功远低于左室；在收缩期右室内心肌压力低，故有双期供血的生理特点。因此右室氧耗量与供氧量的比值低于左心室，故当右冠状动脉闭塞时常常发生左心室梗塞而右心室梗塞相对少见。

大面积右室梗塞将导致体循环淤血和低心排血状态，甚至休克。其发生机理为：右心室缺血、坏死以及坏死周围大量的顿抑心肌，导致右室外顺应性下降、收缩功能不全，从而使右室射血下降，肺血减少，左室前负荷下降，左室充盈减少而导致左室排血量降低。同时右室收缩末残存血量增加，右室压力增加，使体循环血流受阻，导致体循环淤血。另外，右室梗塞后扩张，使心包腔内压增加，限制了左室充盈；右室容量扩大挤压室间隔，使之左移，阻碍了左室舒张充盈。

窦房结和房室结主要是右冠状动脉供血。右室梗塞时，往往系右冠状动脉受累，常引起窦房结和房室结供血减少，而导致窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止、I度、II度和III度房室传导阻滞。

右室梗塞的特殊临床表现

1、体循环淤血征象：颈静脉怒张伴深吸气时增强，但右室梗塞发病后并不立即出现慢性右心衰的下肢浮肿。

2、低血压、低心排血状态：病人表现为四肢冰凉、尿少，严重者可有意识障碍等类似休克症状。但此时与心源性休克不同的是患者并无呼吸困难及肺内罗音，X线胸片示两肺野清淅。

3、心电图改变：由于解剖关糸，右室梗塞的心电图常以下壁或后壁梗塞的图形为基础。右胸导联V3R至V7R的ST段抬高大于或等于1mm是诊断右室梗塞的较可靠指标。其中V4R最有诊断价值，其敏感性为70%，特异性为91%，阳性预测值78%，若V4R至V7R有一个以上导联有类似变化则可提高敏感性达90%。

右室梗塞治疗的特殊性

1、大量补液扩容治疗：只要出现低心排、低血压状态，而无左心功能不全，即使有右心衰也应大量补液扩容治疗，以提高右室压力而增加左室灌注从而增加心排血量。补液一般每天-ml，可选用胶体液如血浆或血浆代用品和晶体液如生理盐水或平衡液。扩容中应严密监测血压、心率、呼吸、肺底罗音情况。有条件应行血流动力学监测。扩容到心排量增高、血压提高或肺毛细血管楔嵌压达18mmHg。若出现左心功能不全或肺毛细血管楔嵌压大于18mmHg应停止扩容。对扩容反应不佳者可用多巴胺或多巴酚丁胺。

2、缓慢心律失常的治疗：右室梗塞常合并缓慢心律失常，如伴随有低血压或室性心律失常，可静脉搏注射阿托品0.5-1mg，多巴胺可兴奋b受体，增快心率。如上述药物效果不好，可用异丙肾上腺素，从1ug/分开始静脉点滴，根据心率调整用量可用至4ug/分，使心率维持在60-70次/分。对有症状或/和低血压用药物治疗无效时应安装临时人工起搏器。

3、慎用扩管剂及不用利尿剂：右室梗塞时对硝酸甘油及其他血管扩张剂和利尿剂异常敏感，小剂量即可使血压下降。因此，若需用扩管剂，必须在充分补液的基础上小剂量开始，使用时注意血压变化。一般的情况下不用利尿剂。

急性右室梗塞预后好

急性右室心肌梗只要注意其诊治的特殊性，绝大多数预后良好，若无伴有大面积左心室梗塞。死亡率极低。因此，临床上注意右室梗塞诊治的特殊性，正确治疗是何其重要。

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