陈玉善急性心肌梗死GPI应用病例分享

推荐理由

STEMI患者抢救原则：积极抢救、规范治疗、迅速开通血管，充分评估相关风险。药物治疗应该选择起效快、力度强的抗血小板药。替罗非班快速起效，强效抑制血小板聚集，适合作为急性心梗抢救用药。

病例一：STEMI患者急性左主干闭塞病变一例

基本信息：患者男性，53岁。

主诉：间断胸痛2年，再发加重10小时。

现病史：2年前出现胸痛，向左上肢放射，持续约5-10分钟，可自行缓解，与活动无明显关系，白天夜间均可发作，自认为与”颈椎病“有关，从未治疗。10小时前出现持续胸痛，医院，症状不缓解，并发作短暂意识丧失，急送至我院。

既往史：“脑梗塞”病史1年，平素口服“阿司匹林”。

个人及家族史：吸烟史：20支／日×30年；饮酒史：2-3两／日×30年。一弟患“脑梗塞”。

体格检查：Bp：70/40mmHg。精神差，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及干湿啰音，心率90次／分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及。。

心脏彩超：LVDd50mm，LVEF45%，室间隔与左室后壁厚度正常，前壁、前间壁运动幅度减弱，余室壁运动幅度正常，结论：节段性室壁运动异常，左心功能减低（收缩+舒张）。

初步诊断

1.冠心病急性广泛前壁ST段抬高心肌梗死，心功能Ⅳ级（Killip分级）；2.脑梗塞（陈旧性）。

冠脉造影

进一步治疗方案的选择：有如下五种方案可以选择：①保守治疗；②IABP+保守治疗；③尽快开通IRA；④IABP+开通IRA；⑤急诊CABG；最终我们选择了④IABP+开通IRA。

药物准备：

冠脉支架术

左冠脉血栓抽吸

左冠脉球囊扩张（上），扩张后再造影（下）

扩张后造影（上），左主干支架置入（下）。

支架后造影。

PCI术后

术后用药：阿司匹林片0.1qd；替格瑞洛片90mgBid；瑞舒伐他汀片10mgqN；美托洛尔缓释片23.75mgqd；替罗非班（艾卡特）10ml/h，持续泵入24h后，改为8ml/h，泵入12h后停用。

病例二：STEMI患者补救PCI术一例

基本信息：男性，60岁。

主诉：突发胸痛6小时。

现病史：6小时前，无明显诱因突发心前区压榨样胸痛，程度剧烈，伴大汗、头晕，医院。入院后即突发室颤，急予电除颤及心肺复苏，成功复律。约30分钟内再次室颤，再次心肺复苏。ECG显示急性前壁STEMI，予以尿激酶万U溶栓，同时给予氯吡格雷mg，症状稍稳定后转至我院。

既往史：高血压病史40年，2年前腰椎损伤，钢板固定，活动轻度受限。

个人史：20支／天×40年，已戒2年。少量饮酒。

体格检查：PET36.6℃，P91bpm，R18bpm，BP/78mmHg。急性痛苦病容，神志清楚，呼吸稍急促，双下肺均可闻及湿性罗音。HR91次／分，心音弱，无杂音及额外心音。

辅助检查（院外）：室颤

辅助检查（院外、溶栓前）：院外ECG：急性前壁STEMI。

辅助检查（溶栓后4小时）：术前ECG：ST段无回落。

辅助检查：血常规：WBC17.64×/L，RBC4.33×/L，PLT81×/L，CKU/L，CK-MBU/L。

STEMI指南：溶栓后3-24h复查冠脉造影。

冠脉造影

左冠脉造影

左冠脉造影（上）；右冠脉造影（下）。

CAG显示：溶栓失败，补救性PCI：BMW导丝顺利进入LAD，抽吸导管无法进入，遂2.0×15mm球囊扩张狭窄处。

冠脉内推注替罗非班约12ml，并行支架植入术。

冠脉慢血流，冠脉内推注替罗非班约10ml。

PCI术后

术后心电图：ST段回落。

心脏彩超（床旁）：LVD57mm，LAS41mm，EF50%，FS25%，E/A1；AO24Lmm，升主动脉增宽，内径57mm。前侧壁，前间壁运动幅度减低；二尖瓣、三尖瓣少量返流。

术后用药：氯吡格雷片75mgqd；阿司匹林片0.1qN；阿托伐他汀片40mgqN；替罗非班针10ml/h微量泵入12h，改为8ml/h微量泵入24h；（患者术后血常规示：Hbg/LpLat82x/L，1天后复查血常规：Hbg/L；pLatx/L）CRUSADE评分：16，危险等级为极低，出血风险为3.1%。

病例总结

1.STEMI患者抢救原则：积极抢救、规范治疗、迅速开通血管，充分评估相关风险。

2.药物治疗应该选择起效快、力度强的抗血小板药。替罗非班快速起效，强效抑制血小板聚集，适合作为急性心梗抢救用药。

专家点评

刘斌教授：由于艾卡特?静脉给药快速起效，加之强效抗血小板作用，因此在我中心，急性心肌梗死患者或行急诊PCI患者，除外禁忌证，均常规应用艾卡特?。此外，有些急性冠脉综合征患者，因症状不稳定，救治患者时为起效快，尽管不是心梗患者，也会使用艾卡特?，就我中心临床应用经验和体会而言，其安全性较为良好。针对第一个病例中，替格瑞洛联合替罗非班的抗栓经验还请陈教授进一步分享。

陈玉善教授：替罗非班（艾卡特?）起效迅速，常规应用可迅速抑制患者血小板功能，减少血栓事件发生。研究证实，合理应用替罗非班并不增加患者大出血风险。此外可通过减量应用、联用胃粘膜保护剂、根据出血评分充分权衡患者出血风险、实时监测ACP等手段进一步提高替罗非班应用安全性。就临床经验而言，我中心急性心梗患者，通常应用替格瑞洛合并替罗非班，且目前并未出现出血并发症。

医师介绍

陈玉善，河南医院

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