边说边解大面积心肌梗死后心力衰竭

以下内容节选自《心力衰竭病例精粹解析》“第2章大面积心肌梗死后心力衰竭”。

病例报告

患者，52岁，非裔美国女性，主因胸痛lh就诊。既往有明确的高血压、高血脂病史。体格检查：体温37.1°C，心率90次/分，血压l40/90mmHg，呼吸急促，24次/分。患者焦虑不安，肺部清晰，心律规整，无杂音或S3、S4心音。心电图（图1）前壁导联ST段明显抬高。诊断：“ST段抬高型心肌梗死”。给予阿司匹林、吸氧和肝素，并立即行冠状动脉造影。

图1初始ECG，前壁导联ST段抬高，下壁导联对应性改变，低电压。

患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），左前降支近端（LAD）可见一长血栓（图2），于病变处置入药物洗脱支架1枚。在操作过程中，患者出现气短、低血压，收缩压降至70mmHg。因心源性休克予以置入主动脉内球囊反搏（IABP）泵，以增加舒张期冠脉灌注，降低收缩期心脏后负荷。

图2心导管提示左前降支中段罪犯病变（实心箭头）及左前降支近端95%的狭窄（空心箭头）。细的红线显示闭塞动脉下游。

对ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI），首选的再灌注策略是由经验丰富的医生及时给以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。急性心肌梗死（AMI）伴发肺水肿或心源性休克[收缩压＜90mmHg，肺动脉嵌顿压（PCWP）＞15mmHg]的患者住院死亡率高达60%，而IABP治疗会明显降低死亡率。心源性休克（SHOCK）闭塞冠脉急诊血运重建为急性心梗伴心源性休克患者提供了急诊血运重建的理论依据。该研究中，随访至6个月时，较少患者需要治疗，即每8例接受短血运重建（通过PCI或CABG）的患者就可以预防1例患者死亡。

患者被送入CCU病房，置入Swan-Ganz肺动脉导管（PAC）进行血流动力学监测。到达CCU病房时血流动力学监测指标如下：中心静脉压（CVP）20mmHg，肺动脉收缩压/舒张压（PAS/PAD）分别是50mmHg/21mmHg，肺动脉平均压（PAM）31mmHg，PCWP21mmHg，心输出量（CO）5L/min，心脏指数（CI）2.5L/（min?m2）。患者的血流动力学指标实质上提示缺血的左心室充盈压是升高的，IABP治疗后CO改善。中心静脉血氧饱和度55%，提示组织氧供不足。

AMI患者的低中心静脉血氧饱和度预示整体预后不良。该病例进行有创血流动力学监测的指征是AMI伴发心源性休克需置入IABP。充血性心衰肺动脉导管有效性评估研究（ESCAPE）显示IPAC不降低心衰恶化患者的死亡率，适用于急性血流动力学受损情况的监测。

IABP治疗提供了连续的血流动力学支持，前向血流的改善使利尿有效，随后患者PCWP降至15mmHg，CI增至2.8L/（min?m2），平均动脉压保持稳定在65mmHg以上，IABP由1：1（每个心动周期气囊充气/放气比例）变为2：1，然后是3：1，最后撤掉。为降低动脉内装置原位血栓形成事件的风险，应用IABP期间予以肝素抗凝。

心肌梗死后管理

在撤除IABP后患者临床状况较好，CCU团队致力于心肌梗死（MI）后的管理，这段易损期要特别







































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