心基础急性心肌梗死后室间隔穿孔的诊断

作者：张学芳

在溶栓治疗应用临床前，急性心肌梗死后室间隔穿孔（Ventricularseptalrupture,VSR）的发生率约1％~2％，由于早期再灌注治疗，其发生率降至0.2％~0.34％[1-2]。急性心肌梗死后VSR发生时间有两个峰值：第一个峰值时间是急性心肌梗死后24小时，第二个峰值时间是急性心肌梗死发生后3~5日[3]。VSR分为两类，简单VSR和复杂VSR，取决于穿孔的位置、长度和走行。简单VSR是连续的缺口，两个心室腔之间有直接的出口和入口，心室的出口和入口在同一水平面。复杂VSR是不连续的缺口，入口和出口在室间隔不同水平，中间有血肿相隔。复杂VSR较简单VSR预后差[4]。VSR多发生于前壁心肌梗死，其次是下壁心肌梗死，右室心肌梗死导致的室间隔穿孔少见。前壁心肌梗死VSR多数位于前室间隔中远段，简单缺口，下壁、右室心肌梗死VSR多发生于后室间隔，常为复杂缺口，这种室间隔穿孔预后差[5]。VSR发生的危险因素包括高龄、既往无心绞痛病史、首次发生的心梗、冠脉突然完全闭塞、没有侧枝循环、未行再灌注治疗，冠状动脉单支血管病变比多支血管病变发生率高[6]。VSR导致的急性左向右分流增加了右室的前负荷，减少了左室前向输出，导致肺淤血，肺动脉压力升高，在右室心肌梗死患者，会加重右室功能不全，进一步降低心输出量，导致外周循环的缺血[7]。如果临床出现急性的血液动力学恶化和心功能不全，需要考虑VSR存在的可能性。VSR的主要临床表现是心力衰竭和心源性休克，右心衰的表现可能会掩盖左心衰表现。在胸骨左缘第3-4肋间可听到新出现的粗糙的响亮的全收缩期杂音，向心尖部和心底部放射，常伴有震颤；心电图往往有持续的ST抬高（72小时）和室上性心动过速；二维心脏超声和彩色多普勒超声是诊断VSR的无创性首选检查方法，可发现VSR的大小和位置，如果经胸超声心电图检查图像欠佳,需要进行经食道心脏超声检查[8]。早期手术修补是主要治疗方案，如果药物治疗，VSR72小时内死亡率约24％，3周内死亡率为75％，但是心源性休克和多器官功能衰竭导致手术风险高，外科医生喜欢等待心室功能恢复后再手术，但是很多病人等不到心室功能恢复就会死亡，因此，外科手术的时机选择是一个巨大挑战。DiSumma[9]等研究了34例行手术修补的急性心肌梗死后VSR患者，发现早期手术组（1±1.41天）效果差，死亡率是87.5％，VSR诊断成立1周内进行手术，死亡率降至44.4％，1周后进行手术，死亡率是0％。死亡的相关因素主要是紧急手术时的血液动力学紊乱，作者建议VSR患者要进行即刻心脏支持（主动脉内球囊反搏或心室辅助装置）治疗，以使血液动力学稳定和瘢痕组织重塑完成。但这常常不可行，因为早期患者往往出现血液动力学和临床表现的恶化，死亡率高，常常需要紧急手术。Dalrymple-Hay[10]等研究了例行外科手术的VSR患者，4周内手术的死亡率是31％，4周后死亡率是0％，在早期手术组，73％的患者在VSR发生后当日进行手术，16％的患者在2日内。晚期手术组平均手术时间是心肌梗死后65日，研究发现围手术期心肌状态与手术存活没有关系。因此作者提出，所有的VSR患者均可以尽早进行手术，不论其临床情况如何不稳定，但是，如果患者血液动力学稳定，可以推迟手术，因为这些患者晚期手术的存活率高。Cerin[11]等研究了58例行手术修补的VSR患者，1周内进行手术的患者死亡率是75％，3周后手术的死亡率是16％，手术死亡率与早期手术、心源性休克、肺动脉压力升高有关。作者建议推迟手术，但是，在休克患者，需要即刻进行手术。Coskun[12]等研究了41例VSR患者，3日内手术患者的死亡率是％，36日后进行手术的患者死亡率是0％，作者支持延迟手术（2周后），但如果患者有心源性休克，需要进行紧急手术。Arnaoutakis[13]等研究了例VSR患者，心肌梗死后7日内进行手术，手术死亡率是54.1％，7日后手术，死亡率是18.45％，从心肌梗死后到手术修补室间隔间期越长，其死亡率越低。作者认为，对于血液动力学稳定的患者，如果有手术死亡的多种危险因素，但是没有多器官功能的衰竭，需延迟手术，这样，心肌瘢痕组织能够形成，有利于手术修补。综上所述，目前推荐的外科手术的时机：取决于病人的血液动力学情况，如果患者有心源性休克，需要马上进行手术，要配有心肺复苏装置和心脏辅助支持装置。如果患者血液动力学稳定，推荐在优化治疗（包括正性肌力药物和心脏辅助装置）3-4周后手术，但是若期间患者临床症状恶化，需要进行紧急手术[14]。随着心脏介入术治疗的发展，经皮介入封堵室间隔穿孔治疗也有了长足进展，Landzberg和Lock[15]在年首次进行了经皮介入封堵心肌梗死后VSR，他们的单中心研究对18例急性心肌梗死后VSR患者进行了器械封堵，随访54个月，存活率是55％。但是心肌梗死后VSR封堵也存在一些问题，如心肌坏死和心肌重构可能会改变断口的大小和形状，球囊操作可能会加重组织的裂开或导致游离壁穿孔延伸，在介入封堵后的最初或3-6日内需要再次进行器械封堵的病例并不少见。那么，在科学发展的今天，哪些患者可以考虑经皮室间隔穿孔封堵术？哪些患者需要进行外科手术呢？Maltais[16]等对51例VSR患者进行了比较，39例患者进行外科手术，12例患者进行了经皮导管封堵术，心肌梗死后VSR≥15mm即刻进行手术，解剖学上小的VSR进行了经导管封堵术，两组患者的死亡率和残留VSR没有显著差别。作者提出了新的治疗原则，小-中度大小的VSR开始可采用经皮导管封堵术，以使坏死心肌有时间进行纤维化重塑，对还有残留VSR的患者，可在晚期再次进行外科手术，此时外科手术的成功率高。VSR≥15mm的患者，需要尽快进行外科手术，不推荐进行经皮导管封堵术，因为这些患者如果进行经导管封堵术，发生封堵器械栓塞或残留VSR的可能性大。Bialkowski[17]等对19患者在心肌梗死亚急性期（3.5-12周）进行了经皮导管封堵术，发现大的穿孔封堵效果差，在急性期进行封堵术失败率高，亚急性或慢性组患者的VSR边缘薄，相对坚固，封堵装置能更好的吻合。目前的经皮介入封堵装置最适用于简单的小-中度穿孔，对于大的穿孔，最初封堵可能会有满意的结果，但是随后可能会发生左心衰和多器官功能衰竭，预后差。Holzer[18]等研究了18例VSR患者，经皮导管封堵术的成功率是89％，30日的死亡率是28％，天的死亡率是61％，73％的患者有残留VSR，18％的患者中度残留VSR。作者提出残留VSR的主要问题是封堵器械的纤维层，现在的解决方法是加多一层纤维层来预防残留分流，作者指出，即使是进行外科手术，残留分流发生率也高达37％，需要做第二次手术。Demkow[19]等研究发现，急性期VSR封堵术往往不成功，而在晚期进行的封堵术（心肌梗死后3.5-56周），穿孔或者能够完全封堵，或残留不显著，不影响临床血液动力学情况，平均随访25.5月，患者心功能常常能达到NYHA1级或NYHA2级。综上所述，目前：VSR的金治疗方法还是早期手术修补治疗，经皮介入封堵适用于穿孔小于15mm的简单VSR，在亚急性期、慢性期（心肌梗死后3.5周后）进行，而有些患者，若进行外科手术存活的可能性较小，在进行紧急外科手术前可考虑行介入封堵术以稳定病情[20]。

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