病例分享姜波急性前壁ST段抬高型心肌梗
一、病例简介
病例资料：患者女性，90岁，45kg。
入院时间：年5月19日。
主诉：突发胸骨后持续性疼痛6小时。
现病史：患者入院前6小时无诱因突然出现胸骨后剧烈疼痛，呈压榨性，伴濒死感、恶心、呕吐、四肢凉及视物不清，含服救心丸10粒无效，发病后约2医院就医，口服拜阿司匹林、氢氯吡格雷mg，给予静点单硝酸异山梨酯、多巴胺、脉通等药物，胸痛不缓解，诊断急性心肌梗死，为进一步行冠脉介入治疗转入我院。
既往史：高血压史10年，最高血压/mmHg，口服非洛地平降压，血压控制在/80mmHg左右。白内障史多年，曾手术治疗。
个人史：无药物及食物过敏史，无吸烟史，有饮酒史。
二、入院检查
体格检查：体温36.3℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压97/53mmHg，急性面容，表情痛苦，口唇无发绀，无颈静脉怒张，颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音，心界不大，心率88次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
入院心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞，V2-V4，ST段抬高，频发房早。
实验室检查
血清肌钙蛋白I0.ng/mL(0-0.ng/mL)
生化全项：
Sr:98umol/L；CCrE=24mL/(min*1.73m2)；GFR=43.9mL/(min*1.73m2)。
血常规：
白细胞：11.05×/L；中性粒细胞百分比:91.20%；
红细胞：3.12×/L；血红蛋白：97.00g/L；
血小板：×/L；HCT：29.7%。
三、初步诊断
入院初步诊断：
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
心律失常
高血压病3级极高危
药物治疗
1、口服:
阿司匹林mg日一次
氯吡格雷75mg日一次
瑞舒伐他汀10mg日一次
2、皮下注射:
依诺肝素单位Bid
3、静脉滴注：
泮托拉唑
四、Grace风险评分CRUSADE风险评分Grace评分：分
CRUSADE风险评分：63分
五、冠状动脉造影
闭塞15：08造影开始：回旋支弥漫30-50%狭窄，钝缘支闭塞；前降支近段%闭塞。
右冠内膜不光滑
六、手术过程
肝素U，BL3.0，BMW导丝，乐普2.0x20mmBollon（8-10atmx5sx3次），LAD近段弥漫性狭窄90-95%。
导丝通过
球囊扩张
Endeavor2.75x30mmstent，12atmx15s
支架定位
支架植入
支架释放后造影
支架植入后肝位造影
七、术后情况及处置
术后情况
1、患者胸痛明显缓解。
2、查体:血压96/60mmHg，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率84次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
3、仍持续静点多巴胺维持血压。
4、预防性给予泮托拉唑，预防应激性溃疡。
术后心电图
术后病情变化的处置
1、5月20日，4:02：突发呼吸困难、喘憋，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧,血压/64mmHg,HR:次/分，双肺满布干湿啰音，诊断急性左心衰--给予静点硝普钠，皮下注射吗啡，静注速尿，半小时后呼吸困难缓解，可侧卧，听诊双肺湿罗音减少。
治疗：加贝那普利2.5mg、布美他尼1mg、螺内酯20mg日一次口服，氯化钾1g日三次口服。
2、5月20日，7:10：恶心，呕吐咖啡色物一次，呕吐量约30ml。
治疗：泮托拉唑改Bid静点，停替罗非班、阿司匹林，西洛他唑+氯吡格雷口服。
3、5月20日，咳嗽、咳黄痰，肺部啰音，白细胞、C-反应蛋白增高。
治疗：静点头孢抗感染。
4、5月21日，患者呼吸困难好转，咳嗽咳痰减轻，24小时尿量0ml。血压/60mmHg,双肺湿罗音减少，心率90次/分，律齐，杂音（-）。
比索洛尔1.25mg/日。
纠正贫血：叶酸片口服（贫血三项：叶酸1.19ng/mL）。
化验检查
床头心脏超声
最终诊断
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
心律失常
高血压病3级极高危
急性左心衰（Killp2级）
上消化道出血
贫血
肺炎
八、出院情况及后续
出院时情况（5-27日）
患者无胸痛、呼吸困难，无咳嗽、咳痰。
查体：血压/75mmHg，双肺未闻及湿罗音，心界不大，心率72次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，左桡动脉穿刺处愈合良好，局部无渗血及血肿。
辅助检查：
便潜血：阴性；C反应蛋白：18.8mg/L。
出院心电图
出院医嘱
西洛他唑mgBid
氢氯吡格雷75mgQd（术后至少12个月）
瑞舒伐他汀10mgQd（终身）
比索洛尔1.25mgQd
贝那普利5mgQd
螺内酯20mgQd
单硝酸异山梨酯20mgBid
间断口服布美他尼（补钾）
叶酸ugtid
泮托拉唑40mgQd
随访
出院一个月：患者无胸痛、呼吸困难等不适，血压/65mmHg,双肺未闻及啰音，心率88次/分，律齐，杂音（-）。
辅助检查：生化全项：大致正常；血常规：血红蛋白98g/L。
九、病例总结
1、高龄STEMI患者抗栓治疗：要充分评估缺血及出血的风险，适当调整抗栓药剂量。
2、年龄不是急诊PCI的禁忌症，高龄患者同样可从心肌再灌注治疗中获益。
3、高龄患者因心脏储备功能降低，心梗后易出现急性左心衰、心源性休克、心律失常等，应密切观察病情变化，注意防治。
4、注意预防应激性溃疡。
十、专家点评
该病例病史详实、严谨、语言简洁扼要，能叙述出整个疾病发生、发展、诊断、鉴别及治疗的全过程，并对该患者出院后续治疗及随访做出了详细、具体的指导。
病历书写中需注意的问题：需加强对主诉的理解，患者6小时前突发胸痛不代表胸痛持续6小时；医院在心电图明确诊断心肌梗死的情况下未予抗栓治疗，医院急性心肌梗死的救治意识有待加强、水平有待提高；高血压病应在现病史中描述；既往用药史中应有治疗高血压的药物，尤其是在入院前的用药情况；需补充最终诊断为急性左心衰发作、肺炎的诊断依据；患者血压偏低，β受体阻滞剂与ACEI应从小剂量开始使用，应考虑是否因为应用β受体阻滞剂而诱发心衰；结合患者血压值97/53mmHg，考虑应用β受体阻滞剂、ACEI和利尿剂对血流动力学的影响；患者合并消化道出血，可能为应激性溃疡，应给予消化道出血的治疗。
这是一例很难得的危重病例。患者行急诊PCI，血管开通时间从发病到开通约6小时，在术后出现了急性左心衰，给予静点硝普钠，皮下注射吗啡，静注速尿，半小时后呼吸困难缓解，可侧卧，听诊双肺湿罗音减少。加贝那普利2.5mg、布美他尼1mg、螺内酯20mg日一次口服，氯化钾1g日三次口服，最后患者的结局很好。
患者在术后出现肺部感染，依据是白细胞和C-反应蛋白增高。应认真考虑急性心肌梗死后，是否可以将白细胞和C-反应蛋白增高作为判断肺部感染的依据；高龄患者在应用双联抗血小板治疗时的负荷量如何判断，如何控制术后应用低分子肝素的剂量，这些都是值得探讨的问题，因为在指南中对于高龄患者也没有标准的答案，需要根据临床医生经验和患者具体身体状况做判断。
病例中还需要注意，应结合患者高龄、低体重的实际情况，考虑使用替罗非班可能存在引起出血的风险；术中肝素使用U剂量偏高，应根据患者年龄、体重等实际情况，建议使用U；由于患者体重较低，建议术后阿司匹林增加50mg。
点评专家：
项美香浙江大医院
李拥军医院
郭文怡中国人民解放军医院
王书医院
来源：ACTIVE项目
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