出乎意料的急性心肌梗死溶栓后补救性

赣医院心内一科廖家有

病例摘要

主诉

患者男性，45岁。“胸痛8小时余”于-02-21入院。

现病史

患者2月21日上午8：00左右无明显诱因下出现胸痛、胸闷不适，位于胸前区，疼痛较轻，自服“止痛药(具体不详)”后有所缓解，未在意。11时左右胸痛加重，呈压榨样，位于胸前区，无后背撕裂样痛，持续不能缓解，无头痛、头晕、晕厥，医院就诊，行心电图检查考虑为“急性前壁心肌梗死”，给予“拜阿司匹林、氯吡格雷”等药物治疗，胸痛无缓解，约12时左右给予“尿激酶”溶栓治疗，2小时后患者仍有胸痛，由于16:35转入我科，患者仍有胸痛。

既往史

有高血压病史2年，血压最高/90mmHg，平素服用“尼群地平”，血压控制不详。

个人史

吸烟20年，1-2包/日，未戒烟。

查体

痛苦面容，BP/70mmHg，平卧位，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊无杂音。

辅助检查

当地心电图示V1-4ST段明显抬高，V3R-4RST段抬高。当地多次查心肌酶CK、CK-MB正常范围，肌钙蛋白定性(+)。

入院心电图

初步诊断

1.急性前壁心肌梗死；

心功能I级（killip分级）

2.高血压2级

行急诊补救性CAG+PCI术小右冠为“罪犯血管”置入2.5*21mm药物支架术后心电图及实验室检查

术后心电图

2月23心电图

择期处理回旋支

2.75*21mm药物支架

3.5*24mm药物支架

3月3日出院前心电图

讨论版与版急性STEMI诊断和治疗指南（溶栓部分）

急性STEMI诊断和治疗指南

急性STEMI诊断和治疗指南

版溶栓适应证:

(1)发病12h以内到不具备急诊PCI医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。

(2)患者就诊早(发病小于等于3h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60min。且就诊至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。

(3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI,可给予溶栓治疗(IIb，C)。

(4)对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(IIa，B)。

(5)STEMI患者症状发生24h症状已缓解，不应采取溶栓治疗(III,C)

版溶栓适应证:

（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；

（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；

（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；

（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；

（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。

版指南溶栓后处理：

对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI医院（Ⅰ，A）。

版溶栓后PCI：

①溶栓后尽早将患者转运到有PCI医院，溶栓成功者于3～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。

②溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。

意义：

①冠脉造影可明确“罪犯血管”及具体情况：具体靶血管、溶栓后再通情况。

②明确冠脉病变整体情况，为风险分层提供重要信息。

③为治疗决策提供客观依据。

专家点评：

该病例心电图的动态改变主要在前壁导联，很难用细小的右冠闭塞来解释，并且该患者右冠PCI术后血流不佳，因此术后心电图前壁V1-V4导联的ST段回落不明显。该患者的冠脉造影结果提示左回旋支优势型，远段重度狭窄，血流TIMI-3级，似乎可见第二钝缘支开口闭塞残端征象，因此第二次介入治疗处理回旋支是必要的，同时应该评估是否存在钝缘支闭塞是罪犯血管可能。但考虑到该患者的前壁导联ST段变化，仍首先考虑前降支为罪犯血管，建议行前降支腔内影像学检查（如IVUS和OCT）评估是否存在斑块破裂、糜烂以及血栓等征象。

该患者出院心电图同入院相比，V1-V4导联ST段回落，但未出现明显Q波，不符合典型前壁心梗的心电图改变，因此应排除冠脉痉挛可能。结合该患者的心肌损伤标志物的改变，入院不高而术后明显升高，可能与右冠术后血流不佳有关。所有这些都提示确定罪犯血管的重要性。

该年轻患者溶栓后仍有胸痛，行补救性PCI是合适的，但如果出现心电图改变和冠脉造影结果不相符时，需考虑罪犯血管再通可能，如果条件允许，腔内影像学是确定罪犯血管的有效手段，如果相关设备缺乏，可择期再行相关检查，不应盲目行非罪犯血管的介入治疗。

黄东医院心内科副主任医师

研究方向为动脉粥样硬化疾病相关研究及冠心病介入诊治。作为第一负责人承担国家自然科学基金1项，上海市自然科学基金1项，院级基金1项，年入选“上海青年医师培养计划”，并作为主要完成人先后参与上海市科委、高等学校博士学科点专项科研基金和课题、国家杰出青年科学基金等多项科研工作，同时承担多项关于药物洗脱支架和急性冠脉综合征治疗的临床研究。至今以第一作者在国内外杂志上发表论文10余篇，多项研究结果和手术病例被国内外著名学术会议（如美国心脏病学会议、欧洲心脏病学会议、美国经导管心血管介入治疗会议等）接收并做口头发言和现场手术演示，年钱江国际心血管病学会议作为主刀进行手术转播，年手术病例获得亚太经导管心血管介入治疗会议（TCT-AP）“最佳病例奖”，研究论文获得中华医学会第十五次全国心血管病学术会议“最佳临床研究奖”。

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