前期低分子量肝素治疗对急性心肌梗死短期预
前期低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗对急性心肌梗死短期预后及冠状动脉造影的医院作者：许俊堂
摘要目的探讨心肌梗死前使用低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素））对急性心肌梗死（AMI）的短期预后及冠状动脉的影响。
方法连续入选冠心病病史5年以上，首次心肌梗死的病人66例，根据急性心肌梗死月前是否应用低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗进行分组，低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组80例，无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组86例，比较两组间短期预后和冠状动脉造影特点的不同。
结果低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组年龄偏大，病程较长，两组间差异有显著性，P0.0。冠心病高危因素两组间无显著性差异，P0.05。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组溶栓再通率较高，CK及CK-MB峰值较低，左室功能（LVEF）保存较好，严重心率失常及心脏破裂发生率较低，心肌梗死死亡率降低，两组间比较有显著差别，P0.05。
提示低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组临床短期预后较好。冠状动脉造影低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组三支病变发生率高，侧支循环丰富，无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组以单支病变多见，两组间有显著意义，P0.0。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组非药物治疗以冠状动脉搭桥术（CABG）适应症多，无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组以经皮冠状动脉成形术（PTCA）或PTCA+支架术（STENT）多，两组间比较有显著意义，P0.05。
结论急性心肌梗死前使用低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗的病人，临床短期预后好于未使用低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）者。
关键词急性心肌梗死低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）血管新生作用预后
低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）已广泛用于急性冠脉综合症的治疗，能明显减低急性血管事件的发生（死亡和非致命性心肌梗死）。
有研究报道[]，肝素类药物存在后续治疗作用，它不仅有即刻的抗凝治疗效果，而且还有血管新生作用，对冠心病临床经过有积极影响[]。我们回顾分析66例首次心肌梗死前月有无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗对心肌梗死临床短期预后及冠状动脉的影响，并分析其可能机制。
．临床资料及方法．病例资料连续入选冠心病病史5年以上，首次因急性心肌梗死入院，病历资料完整的病人66例，根据患者发病前月以内是否用低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗分为低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组和无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组。
．方法两组患者入院后均心电监护5~7天，对急性心肌梗死发病小时内，无溶栓禁忌症者行重组链激酶（r-SK）50万U静脉溶栓治疗，未溶栓者接受介入或其他治疗。入院后即刻、4小时以内3小时次，第、3、4天测定血CK及CK-MB，冠状动脉再通临床评价标准按照国内“85”攻关溶栓方案。
心功能在KillipIII级以上认为是严重心力衰竭；心源性休克的标准为血压90/60mmHg，尿量0ml/h，末梢循环差，出现神经精神症状，并除外其他原因引起的休克；严重心律失常指室性心动过速、心室扑动、心室颤动，II度II型及III度房室传导阻滞；室间隔穿孔为多普勒超声心动图检查发现心室水平有左向右异常分流。
全部生存住院患者均住院观察4周，并行超声心动图测定LVEF，冠状动脉造影在心肌梗死发病后4周内进行，确定冠状动脉病变程度、范围、梗塞区周围侧支循环情况及有无室壁瘤。冠状动脉直径狭窄70％为有意义病变。按PTCA、PTCA+SETENT和CABG适应症选择非药物干预治疗方法。
．3统计分析计量资料以均值+标准差（x+s）表示，采用t检验。计数资料采用X检验。P0.05为显著差异，P0.0为非常显著差异。
．结果．一般资料66例心肌梗死病人中，有低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）者80例（48.％），无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）者86例（5.8％）。两组比较低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组年龄较大，病程较长，P0.0，有非常显著差异。两组间性别、高血压史、高脂血症史、糖尿病史、吸烟史、家族史、心肌梗死部位、入院时心率、收缩压及舒张压方面比较均无显著性差异，P0.05(见表)。表66例心肌梗死患者临床资料低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组（n=80）无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组（n=86）P年龄（岁）65.3+0..8+.0.0性别男63（78.8％）70（8.3％）0.05病程（年）7+4.5+5.50.0高血压史46（57.5％）43（50.0％）0.05高胆固醇史0（.5％）4（6.3％）0.05糖尿病史9（.3％）8（9.3％）0.05吸烟史53（66.3％）60（69.8％）0.05家族史（3.8％）（.8％）0.05心率（次/分）7++0.05收缩压（mmHg）4+33+80.05舒张压（mmHg）75++00.05
心梗部位前壁39（48.8％）50（58.％）0.05下壁3（8.8％）0（3.％）0.05非Q波心肌梗死8（0.0％）6（7.0％）0.05其他0（.5％）0（.6％）0.05．临床结果两组接受溶栓治疗及非药物干预治疗的比例无显著性差异，P0.05。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组再通率高，CK及CK-MB峰值低，LVEF较高，严重心率失常及病死率较低，两组比较有显著性差异，P0.05。5例心脏破裂均发生在无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组，其中3例为室间隔穿孔，例疑为游离壁破裂。两组心衰或心源性休克的比例无明显差异，P0.05（见表）。 表二二组溶栓治疗观察结果低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组（n=80）无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组（n=86）P溶栓人数38（47.5％）4（47.7％）0.05再通者7（7.％）0（48.8％）0.05CK（u/L）.5+..6+03.80.05CK-MB（u/L）69.4+46.53.3+0.30.05LVEF（％）5.6+..0+3.0.05心衰或心源性休克7（8.8％）8（9.3％）0.05严重心律失常0（.5％）3（6.7％）0.05心脏破裂05（5.8％）0.05死亡人数4（5.0％）3（5.％）0.05．3冠状动脉造影66例病人中有06例行选择性冠状动脉造影，其中低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组50例（6.5％），无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组56例（65.％）。
低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组冠状动脉三支病变、四支病变的比率高于非低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组，其中三支病变两组间有显著性差异，P0.05。无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组单支病变、无明显冠状动脉病变的比率高于低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组，两组间有显著性差异，P0.05。
5例造影无明显冠状动脉病变的病人均在无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组，其中例为心肌桥，但未造成冠状动脉严重狭窄，例为先天性左冠状动脉瘘。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组侧支循环形成率显著高于无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组，P0.0。
室壁瘤形成两组间无显著性差异，P0.05。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组介入治疗以CABG适应症多，而无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组以PTCA或PTCA+STENT多（见表三）。表三两组冠状动脉造影资料 低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组（n=50）无低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组（n=56）P病变支数 0 05（8.9％）0.05 0（0.0％）3（4.％）0.05 9（38.0％）0（35.7％）0. 5（30.0％）6（0.7％）0.+4 6（.0％） (4.0％)（3.6％）8(4.3)0..0侧支循环 8（36.0％）7（.5％）0.0室壁瘤 9（8.0％）4（5.0％）0.05PTCA或PTCA+STENT （4.0％）34（60.7％）0.05CABG （44.4％）0（7.9％）0.．讨论 在犬的心肌[-3]、猪的心肌[4-5]缺血模型应用血管新生因子（aFGF、bFGF）进行实验性治疗，证明缺血的心肌可建立大量的侧支循环，心肌中微血管密度增加，从而引起冠状动脉血流量增加，梗塞面积缩小及心功能明显改善。
心肌缺血状态下，心肌组织合成和分泌aFGF及bFGF，并游离至心肌组织间质，作用于血管内皮细胞和平滑肌细胞，使之增殖。肝素具有提高aFGF的活性和增加其与细胞膜受体结合的能力，起到促进血管新生和侧支循环建立的作用[6]。.
肝素的这种作用是有条件、有限度的：（）发生在缺血状态下；（）必须有体内各种增殖因子的游离和动员[7]；（3）缺血区域侧支循环的血流储备能力只能达到正常冠状动脉的50％[8]。
本组资料显示：前期低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗的心肌梗死患者梗塞时CK与CK-MB峰值较低，LVEF保存较好，溶栓再通率高，严重心率失常（包括再灌注性心率失常）及心脏破裂发生率低，心肌梗死死亡率较低。可能是因为低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗组缺血区域冠状动脉侧支循环发达，罪犯动脉闭塞后缺血部位侧支循环能够迅速有效血运建立，形成自然再通，最大限度挽救濒死心肌，缩小梗死面积，稳定缺血部位的心电活动，从而起到了重要的心肌保护作用。
本文提示，低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）可能具有普通肝素一样的促进血管再生作用。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组年龄较大，冠状动脉多支病变，心肌缺血广泛，在非梗塞区心肌不能产生强有力收缩而不易形成心脏破裂。本组资料显示：低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）组严重心率失常和心脏破裂减少是使心肌梗死死亡率较低的主要原因，是改善短期预后的主要因素。
预先使用低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗和低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）可能的血管再生作用，对冠心病患者有远期保护作用。据报道，低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）疗法是间接的、有限度的定位血管再生，可能会避免血管生长因子直接应用所带来的潜在性危害。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗对PTCA和CABG者，无论术前还是术后应用，都具有重要的保护作用[9]，有助于实现真正意义上的全方位血运重建。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）近期减少心肌梗死的发生，远期改善心肌梗死的预后，为临床上保护心肌开辟了一条新的途径。
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