病例分享赵晟急性ST段抬高型心肌梗死

『推荐理由』该患者突发急性前壁心梗，频发室早，必须尽快开通LAD挽救生命，在手术过程中发生室性心动过速、心源性休克，病情危急，若抢救不及时将造成严重后果。罪犯病变位于重要分支D1开口，这使得急诊PCI的风险变得更高。这样的情况考验着手术团队的协作、应急能力，以及术者的技术和判断。综合运用血栓抽吸、冠脉内注射替罗非班及围术期强化抗血小板治疗等手段，能最大程度避免围手术期和远期的血栓事件的发生。病史资料（男性，42岁，80kg）

就诊时间：年1月31日。

主诉：因“胸痛3小时”入院。

现病史：3小时前无明显诱因突发胸骨后烧灼样痛，范围手掌大小，左肩背部放射，伴大汗、乏力，持续不缓解，急来我院急诊查心电图示窦性心律，V1-V4导联rS型，T波高尖，静脉硝酸酯治疗症状不缓解。后突发意识丧失伴血压下降，心电监护示室性心动过速，电复律后症状好转，复查心电图考虑急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，经绿色通道收入心内科。

危险因素：2型糖尿病病史，高脂血症病史，长期大量吸烟史，肥胖。

既往史：2型糖尿病病史3年余，高脂血症病史3年余。

个人史：吸烟史20余年，约30支／日。

体格检查：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸20次／分，血压80/40mmHg。神志清楚，查体合作，半卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律不齐，心率90次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：（起病3h）0.02ng/ml，（起病9h）.1ng/ml；（起病3h）0.9ng/ml，（起病9h）.4ng/ml；Scr50umol/L，K+3.7mmol/L，Glu13.87mmol/L；WBC10.33×/L，N45.6%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，成对室早，Ⅰ、aVL、V1-V4导联ST段抬高。

彩色超声诊断报告：LVDd49mm，室间隔中下段、左室前壁及心尖部运动减弱，LVEF43%。

血栓弹力图：联合服用阿司匹林、替格瑞洛第6日，ADP抑制率87.5%，AA抑制率95.3%。

初步诊断

诊断依据：多重冠心病危险因素，急性胸痛持续不缓解，心电图提示ST-T动态演变，肌钙蛋白升高。

病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。

危险评估：存在前壁心肌梗死、低血压、KillipⅣ级、糖尿病、cTn升高等独立危险因素，ST-T段动态演变，GRACE评分高危。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）立普妥20mgpoqd；4）倍他乐克6.25mgpobid；5）蒙诺5mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：年01月31日。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影术中追加0单位。

造影结果（一）：LCX(-)，LM末端板块浸润，LAD开口局限性狭窄50%，LAD近段于D1发出后完全闭塞，局部血栓征象，前向血流TIMI0级，Dg1开口局限性狭窄50%。

造影结果（二）：右冠状动脉中段斑块浸润。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，单支病变，IRA为LAD，pLAD于D1发出后完全闭塞，局部血栓征象，前向血流TIMI0级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做急诊介入治疗。

手术过程

手术时间：年1月31日上午10点08分。

术中用药：术中追加肝素至单位。

手术过程（一）：手术开始后患者再发室速并一过性意识丧失，血压下降，紧急电复律并药物抢救后经右股动脉穿刺植入IABP。

手术过程（二）：将导丝Runthrough送至D1保护，Rinato通过pLAD完全闭塞病变处送达dLAD；沿导丝送入吸栓导管行血栓抽吸，冠脉内给予替罗非班。

手术过程（三）：Invatec2.0×14mm球囊对pLAD及o-D1分别预扩张。

手术过程（四）：选用Resolute3.5×24mm支架送至LM末端-pLAD病变，精确定位后以12atm×7sec释放，复查造影支架贴壁欠理想。

手术过程（五）：NCSprinter球囊至支架内后扩张。

手术总结

复查造影未见残余狭窄及内膜撕裂，LCA前向血流TIMI3级。

PCI术后及随访

术后给药情况：1）拜阿司匹灵mgqd；2）倍林达90mgbid；3）立普妥20mgpoqd；4）倍他乐克12.5mgpobid；5）蒙诺5mgpoqd；6）克赛60mgscq12h；7）艾卡特维持泵入。

出院心电图：

随访结果：1、6个月后复查超声心动图，LVDd51mm，LVEF54%。复查冠脉造影提示LM-pLAD原支架畅通，未见再狭窄及血栓形成。2、随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点及其解决方案：患者青年男性，急性病程，早发冠心病合并糖尿病，胸痛3小时持续不缓解，硝酸酯治疗无效，心电图提示广泛前壁导联ST-T动态演变，肌钙蛋白阳性，STEMI诊断明确。患者GRACE评分高危，伴有血流动力学不稳定，发病时间小于12小时，在IABP保驾之下直接PCI治疗实现早期血运重建尤为迫切。患者前降支近段完全闭塞，局部血栓负荷重，综合运用血栓抽吸导管、冠脉内推注替罗非班及围术期强化抗血小板治疗等手段，进一步规避血栓性心血管事件再发风险。支架植入操作顺利，术后患者血栓弹力图提示抗栓效果理想，随访半年无症状，心脏功能及支架情况均令人满意。

积极抗血小板治疗理由：1）急诊PCI患者，病情急重，需尽快手术，血栓风险高。2）冠脉造影提示前降支近段完全闭塞，局部血栓负荷重，血栓风险高，死亡风险高。3）合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。4）合并其他临床危险因素：心电图高危，GRACE高危，肌钙蛋白阳性。

证据引用：Onset/Offset研究表明，替格瑞洛负荷剂量mg给药30分钟后，抑制血小板聚集（IPA）达41%（氯吡格雷为8%），2小时IPA为88%（氯吡格雷为38%），提示替格瑞洛较氯吡格雷更快速、强效抑制血小板聚集。ATLANTIC研究结果证实了替格瑞洛快速起效对于STEMI患者的临床获益：院前使用替格瑞洛降低了24小时和30天的支架血栓，并具有统计学差异。PLATO研究显示替格瑞洛能够降低终点事件16%。替格瑞洛无抵抗现象，不受基因多态性限制，降低心血管死亡达21%。

医师介绍

赵晟，北京大学医学部在读临床医学博士，目前于首都医科大医院心脏中心心血管内科接受临床技能训练。

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