病例分享李晓枫急性心肌梗死溶栓失败后

『推荐理由』急性心肌梗死溶栓失败后第三天已错过最佳血运重建时间窗。造影示LAD近段全闭，此时PCI手术开通闭塞的血管需要冒两方面的风险：1.围术期的强化抗栓治疗，增加术后心脏破裂的风险，2.机化血栓不好处理，易损伤远端微循环，产生慢血流／无复流现象，使心功能进一步恶化。本病例在血栓抽吸及球囊扩张后，前向血流没有进一步改善至3级，患者出现了血流动力学不稳定的表现，勉强植入支架只会进一步恶化，因而此时及时终止手术并使用IABP支持是明智的措施。病史资料（男，49岁，kg）

就诊时间：年6月

主诉：因“发作性胸闷半年，胸痛2天”入院。

现病史：患者半年前开始出现活动时胸闷，休息5～10分钟可缓解，未诊治。年6月某日上午9点左右爬山时出现胸痛，伴呕吐，持续3小时不缓解，医院给予尿激酶万单位溶栓治疗未成功，给予药物治疗。两日后19:37入我院急诊，心电图提示Ⅰ、aVL导联及V1-V9导联ST段抬高，肌钙蛋白Ⅰ∶13,μg/ml，诊为“急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死”。

危险因素：糖尿病10年，吸烟30年，已戒2年。

既往史：9岁行肠穿孔手术，30年前胃溃疡。

入院检查

体格检查：体温37.8℃，脉搏95次／分，呼吸20次／分，血压/77mmHg。神志清楚，急性病容，平卧位，IABP辅助支持，双肺呼吸音粗，双肺底湿啰音。心音有力，律齐，心率95次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：13.1ng/ml；18.8ng/ml；Scr69.5μmol/L，K+4.1mmol/L，TG2.0μmol/L；WBC24.79×/L，N85%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL和V1-V9导联ST段抬高。

彩色超声诊断报告及胸片报告：彩超诊断报告显示：LA40mm，LV50mm，LVEF41%，心尖部圆隆，运动幅度消失，范围38×26mm。节段性室壁运动异常，左室收缩功能减低，少量心包积液。胸部X线报告显示：两肺淤血；左侧肋膈角钝，主动脉结宽；肺动脉段平直；左房室大为主。

血栓弹力图：ADP抑制率%。

血小板聚集报告：最大聚集率13.6%。

初步诊断

诊断依据：患者中年男性，有突发胸痛的症状，伴高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素，急诊冠状动脉造影提示LAD狭窄%。

病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性前壁高侧壁心肌梗死；心脏扩大；心功能Ⅱ级（Killip分级）；室壁瘤；心包积液；2型糖尿病；高脂血症。

危险评估：急性广泛前壁+高侧壁心肌梗死，室壁瘤形成，心包积液，溶栓失败，血运重建时间长，未完全血运重建。

给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛+mg负荷剂量+90mgpobid；3）阿托伐他汀4mgpoqn；4）氨酰心安12.5mgpoqd；5）尼可地尔5mgpotid；6）消心痛10mgQ6H。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，预先经左股动脉植入IABP辅助支持。

造影结果（一）：右冠状动脉造影未见狭窄。

造影结果（二）：前降支近段%狭窄，远端血流TIMI0级。

造影结论及应对策略：LAD近段狭窄%，拟行前降支介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天。

手术过程（一）：FielderFC无法进入LAD，微导管支撑下Pilot导丝送至LAD远端，给予抽吸导管（Diver）抽吸15管后造影，TIMI血流2（-）。

手术过程（二）：以Emerge2.5×15mm球囊预扩张后，TIMI血流仍为2（-），患者出现血压下降，未进一步植入支架。给予大剂量多巴胺泵入后下台，转入CCU进一步观察。

PCI术后及随访

术后第二日床旁超声提示：心尖部圆隆，运动幅度近消失，范围约38mm×26mm；心包腔探及液性区，位于左室后外侧，宽约11mm。

术后第五日心电图提示：RBBB消失。

术后心电图：窦性心律，RBBB消失。

病例总结

病变及应对策略：患者半年前开始出现活动时胸闷，休息5～10分钟可缓解，未诊治。年6月某日上午9点左右爬山时出现胸痛，伴呕吐，持续3小时不缓解，医院给予尿激酶万单位溶栓治疗未成功，给予药物治疗。两日后19:37入我院急诊，心电图提示Ⅰ、aVL导联及V1-V9导联ST段抬高，肌钙蛋白Ⅰ：13,μg/ml，诊为“急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死”。患者心肌梗死诊断明确，外院尿激酶溶栓失败，我院急诊冠脉造影提示LAD近段狭窄%，给予血栓抽吸+球囊扩张后，TIMI血流Ⅱ级。术中出现血压下降，给予IABP辅助支持，并给予大剂量多巴胺泵入。患者血流动力学不稳定，故返回CCU密切监测。患者冠状动脉病变重，血栓负荷重，已错过最佳血运重建时间，心功能差，合并新出现的心包积液，心脏破裂风险高，继续IABP辅助支持2周，4周后可考虑行冠脉造影明确血管情况，并可考虑行干细胞移植。

抗血小板用药体会：该患者中年男性，胸痛2日，急性广泛前壁+高侧壁心肌梗死诊断明确，外院溶栓失败，入我院时虽胸痛已超过24小时，但仍有胸闷等症状，有急诊PCI指征，但外院抗栓药物应用具体情况不详，应选用起效更快的抗血小板药物。患者心电图提示前壁心肌梗死合并RBBB，提示LAD近端病变累及间隔支，病变重，冠脉造影证实LAD近段%狭窄，为长病变，血栓负荷重，经反复血栓抽吸及PTCA后TIMI血流仍为2（-）级，因术中患者血压下降，未植入支架。考虑患者血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

其他分析：此患者ACS（急性ST段抬高心肌梗死）诊断明确。国内外指南中，对于ACS患者，在无禁忌证的前提下，应优先选择替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林进行双联抗血小板聚集治疗。此患者有高脂血症、糖尿病10年等危险因素，造影提示为前降支近端病变，并为完全闭塞病变。病变长，狭窄程度重，血栓负荷程度高，心功能差（KillipⅡ级），术中进行血栓抽吸及PTCA术，但TIMI血流恢复不佳，未能进行完全血运重建。术后心血管死亡率高。通过PLATO研究结果显示，相比氯吡格雷，ACS患者应用替格瑞洛12个月可降低心血管死亡率比率达21%，而疗效优势在急性期明显，在12个月内持续增加。该患者为ACS急性期，仍应首选替格瑞洛联合阿司匹林进行抗血小板聚集治疗。

医师简介

李晓枫，女，中医院心血管主治医师，擅长心血管内科常见病的诊治。

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