病例分享王鹏飞替格瑞洛用于急性前壁心

『推荐理由』急性广泛前壁心肌梗死根据心电图判断阻塞位于前降支近段，缺血面积大、病情重，潜在的心肌重构、心力衰竭甚至死亡风险高。急诊造影发现LAD近段全闭，RCA长病变。首要的救治措施就是尽快开通闭塞的前降支，恢复濒死心肌的血供。在介入手术前需要更快、更充分地抑制血小板活性，该患者术中植入2枚长支架，血栓风险比较高。因替格瑞洛起效迅速、抗血小板作用强而稳定，显著降低支架内血栓及远期心血管死亡率，在急性心梗患者中选择替格瑞洛更具有优势。急诊PCI尽量选择简单化策略，避免无复流、支架内血栓形成等并发症的发生。病史资料（女，59岁，75Kg）

就诊时间：年1月。

患者主诉：因“反复胸痛1天”入院。

现病史：患者入院前一天无明显诱因下出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈压迫感，持续约3刻钟，口服保心丸后稍缓解，伴冷汗、乏力，无气促，无放射痛，无头晕头痛，无黑矇晕厥等不适，患者未及时就诊。入院当天患者胸闷、胸痛不缓解，出现恶心呕吐，遂至我院急诊就诊，查心电图示：窦性心动ST-T改变（ST：V2~V6抬高0.05~0.1mV。T：Ⅰ、aVF、V4-V6低平或正负双向）。现患者为行急诊CAG，收治入院。

危险因素：高血压、糖尿病、吸烟25年。

既往史：高血压、糖尿病、吸烟25年。

体格检查：体温36.9℃，脉搏66次／分，呼吸18次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率66次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.16ng/ml；4.4U/L；Scr61μmol/L，K+3.2mmol/L；WBC6.26×/L，N56.7%，HGBg/L。

心电图：窦性心动过缓，室性早搏，V1~V6ST段抬高。

初步诊断

诊断依据：反复胸痛不适伴心电图：窦性心动过缓，室性早搏、V1~V6ST段抬高。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、急性广泛前壁心肌梗死；3、心律失常：窦性心动过缓，室性早搏；4、高血压病3级（很高危）；5、2型糖尿病。

危险评估：持续胸痛不适伴ST段抬高及室早，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀钙片20mgpo。

选用替格瑞洛理由：患者为冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、糖尿病，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：LAD近端完全闭塞；LCX近端长段狭窄30%～40%。

造影结果（二）：RCA近段至中段30%～40%狭窄。

造影结论及应对策略：LM正常，LAD近端完全闭塞，LCX近端长段狭窄30%～40%。RCA近段至中段30%～40%狭窄。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：经鞘管插入6F导引导管，经导管送入Runthrough钢丝通过LAD至远端，沿钢丝送入Sprinter2.0×15mm，球囊至狭窄病变处，予以10atm×15s扩张。

手术过程（二）：沿钢丝送入Firebird2.5×33mm、3.0×33mm支架至狭窄病变处，分别予以12atm×15s扩张，随后用Empira3.0×15mm高压球囊在支架近段16atm扩张，再造影未见残余狭窄。

手术总结：

术前病变部位造影图。

术后病变部位造影图。

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀钙片20mgpoqn；苯磺酸氨氯地平片5mgqd；氯沙坦钾片mgqd。

出院心电图：

病例总结

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：PCI患者，LAD病变严重，血栓风险高，需积极抗血小板聚集治疗。

个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg，2次/d）；2）对于已知CYP2C19中间、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残留高反应者，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛；3）对于≥75岁高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风险；4）有哮喘／慢性阻塞性肺病病史的患者慎用替格瑞洛。

病区替格瑞洛应用分享：替格瑞洛使用过程中发生的出血，根据出血部位及严重程度进行处理：轻微出血应尽可能采用局部压迫或药物止血，除非出血风险大于缺血风险，不建议停用替格瑞洛；严重或危及生命的出血，应停用P2Y12受体抑制剂，在积极对症支持治疗的基础上，使用止血药物或输注血小板；出血控制后，当临床判断安全时，应尽快恢复替格瑞洛的使用。

医师介绍

王鹏飞，研究生学历，上海交通大医院心内科住院医师。年毕业于上海交通大学医学院。主要从事冠心病、心肌梗死、高血压等疾病诊治工作。参与急性心肌梗死相关的多项课题研究，发表SCI1篇，核心期刊2篇。

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