开心学心肌梗死
是由金英杰独家名师为广大考生总结归纳的临床执业医师考试必考点，一定要看哦！
病史
血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病
诱发
饱餐、体力活动、情绪激动、血压剧升或用力大便时
症状
以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出;患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或有濒死感;胸痛是最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,程度较重,持续时间较长,休息和舌下含服硝酸甘油片多不能缓解
心律失常:以室性心律失常最多(死因),尤其是室性期前收缩,房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见
低血压与休克;心力衰竭,左或(和)右。
体征
除极早期血压可增高外,几乎都有血压下降,心界可正常也可轻度至中度增大,心率多增快,少数也可减慢,可有各种心律失常,心尖区第一心音减弱,可出现第四心音奔马律,可闻及心包摩擦音,有的可有休克或心力衰竭的体征
辅助检查
心肌坏死标记物;血常规;C反应蛋白(CRP);血沉(ESR);游离脂肪酸等
1.病史(心绞痛,动脉粥样硬化病史)+心前区疼痛(濒死感,大于30分钟)+心电图(ST弓背抬高)+心肌坏死标记物(肌钙、肌红蛋白升高)
2.老年人+阵发性胸骨后疼痛=冠心病
3.胸骨后疼痛30min+硝酸甘油可缓解+心电图ST段水平下移=心绞痛
4.胸骨后疼痛30min+硝酸甘油不能缓解+ST段弓背向上抬高=心肌梗死
鉴别诊断
特点
心绞痛
疼痛部位和性质相似,但心绞痛程度较轻,持续时间一般不超过30min,一般无并发症,无心肌酶和心电图的动态改变
主动脉夹层
发作时血压可以升高,疼痛一开始即达到高峰,根据夹层累及的部位不同,疼痛可放射至背部、腹部、腰部和下肢;X线检查、超声心动图、CT或磁共振成像检查有助于鉴别
肺栓塞
可突发胸痛、气急、咯血或休克;Ⅱ导联心电图无Q波,心电图改变短暂而快速,肌酸激酶和乳酸脱氢酶不增高,放射性核素肺血流扫描有助于鉴别
急性心包炎
疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,有心包摩擦音,心电图除aVR外,其他导联均有ST段弓背向下抬高,T波无倒置,无异常Q波出现;超声心动图可鉴别
各种急腹症
如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛,可能伴休克,但不难鉴别
1.继续心电图检查,以观察其动态变化。
2.心肌坏死标记物测定。
3.化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。
4.凝血功能检查,以备溶栓和抗凝治疗。
5.超声心动图检查。
6.冠状动脉造影与介入治疗。
1.监护和一般治疗
(1)休息。
(2)吸氧。
(3)监测。
(4)护理。
2.止痛治疗 吗啡或哌替啶,硝酸酯类。
3.抗血小板、抗凝治疗。
4.再灌注治疗
(1)溶栓治疗尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。
(2)紧急经皮冠状动脉介入术[直接经皮冠状动脉介入疗法(PCI术)]。
5.早期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
6.心律失常、心衰、低血压、休克及其他并发症的治疗。
7.心肌梗死的二级预防。
心肌梗死的定位诊断
Ⅰ、aVL高侧壁心肌梗死
V1~V6广泛前壁心肌梗死
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心肌梗死
V5~V6前侧壁心肌梗死
V1~V3前间壁心肌梗死
V7~V9正后壁心肌梗死
V3~V5前壁心肌梗死
V3r~V5r右室心肌梗死
急性心肌梗死Killip分级法
Ⅰ级
无明显心功能损害证据
Ⅱ级
轻、中度心力衰竭,主要表现为肺底啰音(50%肺野)、第三心音及胸部X线片上肺淤血表现
Ⅲ级
重度心力衰竭(肺水肿),啰音50%的肺野
Ⅳ级
血流动力学异常,如心源性休克
张老师温馨提醒
(1)在心肌梗死诊断时,务必要加上“急性”和“Killip”分级。还有心肌梗死本身就属于冠心病的诊断范畴,不要忘记带“冠心病”。
(2)心肌梗死往往伴心律失常、糖尿病、高血压等二级诊断。
金英杰医学教育转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgsys/8843.html
- 上一篇文章： 这个家伙就像河里的沙子，堵塞你的血管，引
- 下一篇文章： 心肌缺血是怎么引起的
