心电图与电生理联盟基础板块十二期
心电图与电生理联盟基础板块十二期
第一题:
一例78岁男性，有长期高血压和陈旧心肌梗死（MI）病史，因劳力性胸前区不适加重就诊。6周前开始出现低劳动强度时胸前区不适加重。目前上半层楼梯即出现胸部不适。他的心脏科医生建议进行急诊心导管检查，术中提示右冠优势，左前降支（LAD）近端完全闭塞，LAD远端的血供来自右向左的侧支循环，右冠脉中段80%狭窄。
可能的心电图诊断是什么？哪支血管可能引起的症状？
解析：正常窦性心律，Ⅰ度房室阻滞，左房肥大（异常），陈旧性侧壁MI，陈旧性前间壁MI，非特异性T波改变，由于陈旧性侧壁MI引起的电轴右偏心脏节律规整，频率为94次/分。每一个QRS波之前均有一个P波，PR间期固定（0.22s）。
Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4-V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。这是正常窦性心律伴Ⅰ度房室阻滞。Ⅱ和aVF导联P波增宽并有切迹，为左房肥大的特征。
QRS波时限正常（0.08s）。QT/QTc间期正常（/ms）。电轴右偏，位于+90°～+°之间，但这是Ⅰ和aVL导联Q波所致，诊断为陈旧性侧壁心肌梗死（MI）。因此，电轴右偏（Ⅰ导联QRS负向，aVF导联QRS波正向）是陈旧性侧壁心肌梗死所致（QS形），而并不是Ⅰ和aVL导联呈rS形的左后分支阻滞所致。其它引起电轴右偏的原因包括右室肥厚（V1高大R波）、左右肢体导联错接（可导致Ⅰ和aVL导联出现负向P波）、WPW综合征（短PR间期和δ波引起宽QRS波）、右位心（Ⅰ和aVL导联负向P波）。如果没有电轴右偏的其它原因，则应考虑是左后分支阻滞。V2-V4导联也有Q波（QS波），诊断为陈旧性前心尖部心肌梗死。
肢体导联和V5-V5导联亦可见非特异性T波改变。
该患者有侧壁和前心尖部陈旧性心肌梗死的证据。这些可能是左前降支慢性闭塞所致，但极有可能是狭窄的右冠状动脉引起部分前壁和下壁不全侧支循环血供。右冠状动脉血运重建将缓解患者的症状。
第二题：
一例72岁女性因晕厥被收入急诊科。患者自诉逛杂货店时突发晕厥且头部受创。她无法回忆发病时情况。旁观者代诉她丧失意识大概90秒钟左右。急救人员赶到时，患者已经清醒但仍感无力。心电图如下。
可能的心电图诊断是什么？接下来需进行哪些检查治疗？
解析：正常窦性心律，陈旧性前间壁心梗，非特异性ST-T段改变心脏节律规整，频率为68次/分。每一个QRS波群前均有P波，PR间期固定（0.14s）。
I、II、aVF和V4-V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。这是正常窦性心律。
QRS波时限正常（0.08s）电轴不偏，位于0o到＋90o之间（I、aVF导联QRS波直立）。
V1-V2导联可见Q波或QS波形，因此诊断陈旧性前间壁心梗。此外，I、aVL，V4-V5导联可见非特异性ST-T波改变。
该患者突发晕厥且头部受创。此病史强烈提示患者为心源性晕厥可能。可能是恶性室性心律失常或显著心动过缓，特别是一过性完全性心脏传导阻滞。心电图上陈旧性前间壁心梗的表现提高了患者曾发生起源于心肌瘢痕组织的室性心动过速或由于严重的室间隔损伤累及浦肯野氏系统所引发且伴有室性逸搏心律的完全性心脏传导阻滞。这种情况下，该晕厥发作被称为阿-斯综合征。
在此年龄组的人群中，心梗产生的疤痕组织是发生室性心动过速最常见的心脏基质异常，同样也是发生完全性心脏传导阻滞的常见病因。该患者应行心电监测，寻找是否存在快速性或缓慢性心律失常的证据。如果发现完全性心脏传导阻滞，应行心脏起搏器治疗。如有自发性室性心律失常发作，则有植入体内埋藏式心律转复除颤器的指证，以减少晕厥的发作及潜在的猝死风险。如果监测未发现异常情况，应行电生理检查评估传导系统并尝试诱发室性心律失常发作，以明确是否心肌存在电学不稳定的部位。此外，患者还应行运动负荷试验评估心肌缺血情况。
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