急性心肌梗死3小时内，溶栓还是PCI
周胜华医学博士，教授、一级主任医师、博士生导师
现医院院长
心血管医生都知道“时间就是心肌”。有报道显示，在急性心肌梗死3小时之内给予相应的治疗，不管是溶栓治疗还是PCI，所挽救的就是心肌。所以对于急性心肌梗死来说3小时就是心肌。心肌细胞与脑细胞一样，脑细胞更加敏感，它的死亡是以分钟来计算的。心肌细胞同样也非常敏感，如果超过3小时，心肌再复的生存几率大为减少，6-12小时以后治疗的目的主要是开通血管，防止更大范围的梗死，因此“3小时就是心肌”这个概念应在临床医生中得到强化。尤其在1小时内的治疗，即使是溶栓，患者也会得到很大的获益。如果再延长至1.5小时或2小时，即使是PCI，或许对患者反而有害。因此尽早的治疗是关键。
有三个层面的问题需要解决。第一个层面是患者层面，就是不延迟就诊。第二个层面是在社区的救助系统层面，希望能够赢得时间。医院和团队的层面。按照年的指南新的解读，最后一个层面强调的是团队（heartgroup或heartteam）的能力如何，以及在整个决策的构架中所发挥的作用。当然随着时间的推移，损失心肌的数量会逐渐增加。对于急性心肌梗死的再灌注治疗，医生首先要评估时间以及风险。时间的评估是指评估患者的发病时间，风险的评估则是患者急性心肌梗死整个状态的评估，另外还要评估如果是给予溶栓治疗，溶栓本身是否有禁忌症等，医院的自我评估，医院是否有能力在很短的时间内实施这样的治疗。在这些评估里，最核心的内容就是尽一切可能尽快实施再灌注，这是最关键的。需要强调的是医生不要老想着PCI或球囊，我们要超越PCI或球囊。
如何让患者在最短的时间内得到有效的治疗，这是最关键的。然后就是决策，如何进行再灌注治疗？下面介绍两个相关的研究。
一个是不同的发病时间段给予溶栓或PCI治疗，比较二者6个月的死亡率。可以看出如果是小于2小时或是2-4小时溶栓与PCI在6个月死亡率没有显著性差异，超过4小时溶栓的死亡率明显高于PCI，且有显著性差异。
Every10min.delaytoPCI:1％incresseinmortalitydifference
第二个研究是在不同时间段PCI或溶栓死亡率的比较。可以看到一个小时是分界岭，在延迟时间很短的情况，溶栓的危险性比PCI低；但是如果延迟的时间大于一小时，PCI的临床效果好于溶栓治疗。同样我们也可以看到3小时为分界点，3小时以内溶栓治疗，患者的获益不亚于PCI。
对于3小时内的急性心肌梗死：溶栓还是PCI？
1、对3小时以内发病的患者，溶栓与直接PCI获益相近，实施溶栓应做到就诊至开始溶栓时隔30分钟内。
TimefromSxOnsettoRandomization
2、如果STEMI患者相对延误就诊至首次球囊扩张时间与就诊至开始溶栓时间在1小时之内的，以直接PCI为佳。
3、估计相对延误超过1小时则应该溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。
4、下列情况首选溶栓：
①不具备24小时急诊PCI医院；
②不具备24小时急诊PCI治疗条件也不具医院；
③具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3小时），而且直接PCI明显延迟；
④具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状＜3小时，但就诊至球囊扩张与就诊至溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60分钟或就诊至球囊扩张时间超过90分钟。
否则，则首选直接PCI作为再灌注治疗方案。
5、对高危患者在无PCI医院可行溶栓治疗，然后尽可能转诊至有PCI医院，在那需PCI时可随时进行，患者转院和转入导管室之前，应给予初步的抗栓治疗（抗凝加抗血小板）（Ⅱa类，B类证据）。
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