心梗的治疗

一、心肌梗死时酶学变化

血清肌酸磷酸激酶（CK）有三种同工酶，CK-MB（肌酸激酶同工酶）主要存在心肌中，正常血清中无CK-MB，急性心肌梗死发病后4-8小时，血液中出现CK-MB，24小时达高峰，持续3天；CK-MB反映心肌病变较总CK特异性强，其增高的程度能较准确地反映梗死范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。近来又报道CK-MM3与CK-MM1比值增高，阳性改变早于CK-MB，最早见于发病后半小时。

谷草转氨酶（GOT）发病后6-12小时升高，24-48小时达高峰，3-6天后降至正常。

乳酸脱氢酶（LDH）发病后8-12小时升高，2-3天达高峰，1-2周后恢复正常。

肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24－48小时内恢复正常。

肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)起病3－4小时后升高，cTnI于11－24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24－48小时达高峰，10-14天降至正常，这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。

CK-MB虽不如肌钙蛋白I和肌钙蛋白T敏感，但对于早期（＜4小时）AMI的诊断有较重要价值。

二、治疗和护理

1.休息：病人绝对卧床，卧床休息1周，适当应用镇静剂和通便药物；下肢作被动运动，防止静脉血栓形成。对无严重并发症者可在人照顾下遵循第二周在床上、第三周在床旁和室内、第四周在病房外少量活动的活动时间表进行康复运动。

2.吸氧：急性心肌梗死早期有不同程度的低氧血症，通常在发病早期用鼻塞给氧24-48小时，以利于氧气送到心肌，可能减轻气短、疼痛或焦虑症状。并发有左心衰竭、休克或肺疾患的患者则根据氧分压处理。

3.缓解疼痛：吗啡和杜冷丁最为常用。吗啡的副作用为恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制，合并有慢性阻塞性肺疾患者忌用。杜冷丁镇痛作用较吗啡稍弱，但副作用较少，可与吗啡交替使用。急性下壁心肌梗死增加迷走张力，选用杜冷丁更为合适。为防止迷走神经活动过度增强，可以给予阿托品合用。

吗啡：一次给药镇痛作用可持续4-6小时，主要在肝脏代谢，经肾脏排出，小量经乳腺排出。极量：皮下注射、肌注20mg/次，60mg/日；口服30mg/次，mg/日。静推2.5mg-15mg/次，用注射用水稀释至4-5ml，缓慢注入（4-5分钟注完）。

杜冷丁：镇痛作用可持续2-4小时，肝硬化病人可延长至6小时；主要在肝脏代谢，经尿排出。镇痛作用及对胆道、支气管等平滑肌张力的影响较吗啡弱。极量：肌注mg/次，mg/日；口服mg/次，mg/日。儿童每次1-1.5mg/Kg（最大量mg），必要时3-4小时重复给药。

4.饮食及胃肠道症状的处理：饮食以易消化、低胆固醇、低动物脂肪膳食为宜，少食多餐，体重超重者注意控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，伴有心力衰竭者应适当限制食盐。呃逆者引用镇静剂。

5.硝酸酯类药物治疗：发病早期疼痛及ST段明显抬高时给予舌下含服硝酸甘油继以静脉点滴，用量开始5-10ug/min，每5-10分钟增加5-10ug，直到平均压降低10%，慢性高血压降低30%，以心率增快10次/min以内为宜，硝酸甘油可以减轻急性心肌梗死疼痛程度和持续时间，静脉用药3-4天后，根据病情继续服用长效硝酸山梨醇或长效5-单硝酸山梨醇。硝酸甘油很容易产生耐药，使用时应注意与其他硝酸盐制剂联合应用（如消心痛）。当下壁梗死并有右室梗死时，硝酸甘油能减低前负荷，降低左室充盈压，可引起血压下降和反射性心动过速，故应慎用或不用。

6.β－受体阻滞剂的治疗：前壁梗死早期交感神经兴奋性增高、梗死后心绞痛（与劳力有关）、心内膜下梗死等都是应用β－受体阻滞剂的适应证。（如美托洛尔:-mg分2-3次口服/日、阿替洛尔：25-50mg2/日），常用静脉注射，剂量根据心率和血压情况进行调整。

β－受体阻滞剂的禁忌证有窦性心动过缓、收缩压小于mmHg(13.3kPa)、Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞、充血性心力衰竭、两下肺湿罗音较多、周围循环低灌注、严重阻塞性肺疾患。相对禁忌证有支气管哮喘、周围血管疾病。对左心功能处于临界状态、心率代偿性增快的患者应用β－受体阻滞剂可能使心功能恶化。合并有胰岛素依赖性糖尿病者，用β－受体阻滞剂后糖尿病难以控制。

7.钙拮抗剂：常用制剂为硝苯地平（反射性心率增快）、维拉帕米和地尔硫卓（无心率增快作用）。应用钙拮抗剂适应证：频发变异型心绞痛将发展为急性心肌梗死者、急性心肌梗死发生后但仍有一过性心绞痛或伴有ST段升高者、急性心肌梗死并有高血压者。血压高选用硝苯地平，一般选用地尔硫卓（30-60mg口服3/日），严重血管痉挛采用硝苯地平和地尔硫卓合用或加用硝酸酯类。

8.抗血小板治疗：常用药物有小剂量阿司匹林mg，1次/日，它能抑制血栓素而不影响前列环素，降低血栓素和前列环素的比值，对男性患者有较肯定的作用。潘生丁具有抑制血小板中磷酸二酯酶的活性作用，用量mg，4次/日但副作用较大，与阿司匹林合用剂量可减少至25mg，4次/日。

9.抗凝及溶栓治疗抗凝剂的使用有以下作用：防止冠状动脉血栓和肺血栓、防止梗死延展。特别是对有梗死后心绞痛的患者有一定的作用。常用的抗凝剂有华法令、肝素等。

肝素：方法为静滴-0u/h，维持ACT时间在-S以内，5d，皮下注射u肝素钙1-2次/d，共5d。有出血倾向及肝肾功能损害的病人忌用。

溶栓治疗分为冠脉内溶栓和静脉溶栓两种，常用的溶栓剂有链激酶、尿激酶、rt-PA等。冠脉内溶栓所用溶栓剂量小、效果好并且能通过冠脉造影观察冠脉的再通情况，必要时可进行PTCA治疗，但由于需要一定的专科设备和熟练的心脏介入治疗技术，尚难以在国内普及开展。

静脉溶栓治疗目前在国内应用较为广泛，且获得了较好的临床治疗效果，进行静脉溶栓治疗应注意以下有关事项：

用法：

链激酶：用前先给予小剂量Dex，推荐剂量为0.9%氯化钠ml+万U链激酶1h内静滴完，它引起的纤维蛋白原减低要12-36h才能恢复，有5-20%病人因为出血须输血。

尿激酶（UK）：半衰期为15min，最大剂量不超过万U，溶于ml盐水中，30min滴完。它引起的纤维蛋白原减低的能力低于链激酶，可以重复使用。

rt-PA（组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：半衰期为5min。推荐用法为2min内给10mg冲击量，后给50mg/h，继以20mg/h速率输注2h，3h内总剂量为mg。如体重＜65kg，则按1.25mg/kg计算。

适应证：①典型缺血性胸痛，持续时间30分钟，含服硝酸甘油不缓解；②心电图至少两个以上相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF三个导联中至少两个出现ST段抬高0.1mV，出现异常Q波时仍可溶栓；③起病6小时以内。

禁忌证：①活动性内脏出血；②已知出血倾向或出血体质，血小板＜×/L；③脑出血或蛛网膜下腔出血病史或半年内有脑卒中或闭塞性脑血管病病史；④脑血栓起病6～12小时以后，病情仍不稳定，有脑血栓复发或暂时性脑缺血发作（TIA）;⑤血压超过/mmHg，控制不满意或不能除外夹层动脉瘤；⑥急性心梗死前2周接受过手术或创伤性操作；⑦急性心梗死前2周内发生过严重创伤；⑧有创伤的心肺复苏（CPR）；⑨经治疗在溶栓仍未控制的高血压。

监测内容：①症状及体征；②全导心电图；③凝血时间试管法；④心肌酶谱变化。

冠脉再通判断标准：①心电图ST段抬高最明显的导联在开始溶栓后2小时内，ST段迅速回降，与溶栓前比50％；②胸痛自开始溶栓后2小时内基本缓解或完全消失；③血清酶CK－MB峰值提前至距起病14小时或CK提前至16小时内；④出现缺血再灌注性心律失常、传导阻滞或伴低血压。具备上述指标2项或2项以上者判断为再通，但单独具备②④两项不能判断为再通。溶栓后出现加速性室性自主心律或室性早搏，一般不用需要特殊处理，注意监测心电变化。下后壁梗塞病人出现窦性缓慢性心律失常时，可应用阿托品、-2等药，如血压明显下降，可短期静脉滴注多巴胺。病人发生室性心动过速，如血液动力学稳定可先静脉推注利多卡因，伴有意识障碍或利多卡因治疗无效的室性心动过速应及时应用同步直流电转复，一旦发生心室颤动应立即非同步直流电除颤。

10.抗心律失常的治疗室性早搏是急性心肌梗死最常见的心律失常，尤以发病后数小时内发生率高，主要是由于心肌缺血损伤后心室的自律性和折返激动增强所致。由于急性心肌梗死时心室室颤阈值下降，室性早搏易诱发室性心动过速和心室纤颤导致猝死，故应积极处理。室性早搏和室性心动过速的治疗用药首选是利多卡因，用药方法是：静脉推注1mg/kg（总量mg），每隔8～10分钟推注1次，总量4mg/kg，继以1.5～2.0mg/min恒速静脉点滴。利多卡因的毒副作用主要有抽搐、嗜睡、感觉异常、定向力丧失、听力减退、呼吸抑制、黄疸、窦性心动过缓及排尿障碍等，出现上述反应时，应及时停药或减量。其它可选用的药物有钾镁制剂、β－受体阻滞剂、胺碘酮、美西律、普鲁卡因酰胺、室安卡因等。发生心室颤动时应立即直流电除颤，同时紧急进行心脏复苏。

急性心肌梗死时可出现房室传导阻滞，尤其是在下壁心肌梗死时较为常见，若下壁梗死出现高Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞时，异搏心率在60～50次/分之间且恒定，QRS波形不宽时可不作特殊处理，但应密切观察心电变化。对于前壁梗死并发房室传导阻滞时，应持积极的态度，及时纠正低血压、休克和严重的左心功能衰竭，并应用激素、阿托品、-2等药物改善传导，少数情况下也可应用异丙肾上腺素，但应慎重注意其可使梗塞面积扩大，诱发心室纤颤等。必要时应考虑安装临时起搏器，其指征是：①Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，QRS波增宽者；②Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞出现过心室停搏者；③Ⅲ度房室传导阻滞伴心室率50次/分，伴有明显的低血压或心力衰竭，经药物治疗效果不佳者；④Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞合并有频发的室性早搏或阵发性心动过速，为便于使用抗心律失常药物，可安装临时起搏器。

缓慢的心律失常主要有窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止和交界性异搏心律，其治疗的主要用药是阿托品、-2、异丙肾上腺素等，用量为阿托品0.5～1.0mg或-～20mg加入5％葡萄糖20ml中缓慢推注，也可肌内注射，必要时静脉缓慢滴注，但在应用上述药物时必须注意患者是否并有前列腺肥大、青光眼，以免造成尿潴留和眼压增高出现意外。应用异丙肾上腺素时从小剂量开始，防止出现加重心肌梗死，使梗死面积扩大的现象和诱发心室纤颤。如药物治疗效果不佳或无法应用药物治疗，也可考虑安装临时起搏器，

常见的室上性快速心律失常有窦性心动过速、频发房性早搏、阵发性室上性心动过速、心房扑动和心房颤动。常用的药物有膜抑制剂，代表药物有奎尼丁、利多卡因、普洛帕酮；交感神经兴奋抑制剂，代表药物为普萘洛尔和β－受体阻滞剂；动作电位延长剂，代表药物为溴苄胺、胺碘酮、索他洛尔；慢通道阻滞剂，代表药物为维拉帕米、地尔硫卓。对阵发性室上性心动过速、心房扑动和心房颤动药物治疗无效，也可考虑应用食管心房电刺激转复或同步直流电复律。

对于心脏骤停应立即作胸外心脏按摩和人工辅助呼吸，紧急气管插管行心肺复苏。

11.心力衰竭的治疗见急性心力衰竭。

12.合并其它疾病的治疗本病急性期糖尿病多加重，严重者可出现酮症酸中毒。可应用胰岛素加强治疗并同时注意纠正酸中毒，在治疗过程中应避免引起低血糖，保持血糖稍高于正常水平，低血糖对心肌代谢有不利影响。

在急性期高血压过高，使心肌耗氧量明显增加，可使心肌梗死的范围增加，对透壁性心梗可增加心脏破裂的危险，在急性期不宜使用降压作用缓慢而持久的药物，待心脏情况稳定后如血压仍高者，可服用硝苯地平等药物。

急性心肌梗死合并感染常见的主要是肺和泌尿系的感染，应积极应用抗生素控制感染，在坏死心肌组织的吸收过程中常会使病人出现体温升高和有关的反应，此时也应适当的应用抗生素来预防感染。

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长按







































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