ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处

ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理

4.4ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理

溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）和内脏器官出血（如消化道出血），一旦发生可明显增加死亡率，预后差。因此，对于STEMI患者，应首先评价其是否具有出血的高危因素，可以应用CRUSADE评分，决定是否接受溶栓治疗及抗栓抗凝强度（表5）。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。此外，与桡动脉路径相比，股动脉路径明显增加了路径相关的出血并发症。联合应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能增加出血风险。对出血高危患者，应避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓抗凝药。对于高龄、低体重及肾功能不全等STEMI患者应适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物；应用肝素时规范监测APTT或ACT，选用桡动脉路径，联合质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPI）治疗等都可降低出血风险，对于消化道出血高危患者建议使用对CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的风险。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗；应用甘露醇降低颅内压；4小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和U普通肝素）；并立即联系上级PCI医院转院。对于其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，进行输血等必要对症治疗，医院。5ST段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程5.1ST段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗

5.1.1抗凝、抗栓治疗

抗凝、抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行。STEMI

患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液黏度增加，血栓顽固，不易疏通；若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠状动脉再闭塞率高。因此，在溶栓后应监测ACT或APTT，并根据ACT或APTT继续应用肝素12U/（kg?h）静脉滴注，维持ACT或APTT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法：年龄＜75岁，1mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天；≥75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天。无论年龄，肌酐清除率＜30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，每24小时1次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75～mg/次，每日1次；氯吡格雷75mg/次，每日1次。或替格瑞洛90mg/次，每日2次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬mg/次，每日2次。5.1.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率具有肯定的疗效。长期应用β受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。因此，溶栓治疗后如无禁忌证，均应长期口服β受体阻滞剂。无禁忌证的STEMI患者应于发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂。建议由低剂量开始，逐渐加量。β受体阻滞剂的禁忌证包括：严重缓慢性心律失常、低血压、低血容量及支气管哮喘急性发作期。5.1.3ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（agiotensinreceptorblocker，ARB）ACEI/ARB主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，从而降低死亡率。在STEMI最初24小时内，对前壁心肌梗死，如无低血压（收缩压＜mmHg）或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACEI；对非前壁心肌梗死、低危患者（左心室射血分数正常，心血管危险因素控制良好，已经接受血运重建治疗）、无低血压（收缩压＜mmHg）和使用此药禁忌证者，应用ACEI也可能获益。发病24小时后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或左心室射血分数≤40%，可考虑给予ARB。ACEI/ARB禁忌证包括：STEMI急性期动脉收缩压＜90mmHg、临床表现严重肾衰竭（血肌酐水平＞μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI/ARB过敏或导致严重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。5.1.4他汀类药物他汀类药物具有多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L（mg/dl）以下。心肌梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。5.2ST段抬高型心肌梗死溶栓后转诊溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。STEMI患者溶栓治疗后，3～24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和（或）PCI。当出现各种并发症（如频发恶性室性心律失常——室性心动过速/心室颤动/交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等）时，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。5.3ST段抬高型心肌梗死溶栓后的转运相关问题

5.3.1转运原则转运应本着快速、安全、平稳的原则，转运过程应尽量接近病房的救治条件。转运前应评估患者的生命体征、转运风险和转运时患者的耐受时间。

5.3.2转运要点①建立信息衔接共享机制，根据交通情况、地理位置、PCI医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊PCI医院转运；②利用STEMI







































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