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编者按：心血管疾病防治是健康中国行动的主要内容之一。近年来，我国心血管疾病的防治虽取得显著成果，但仍存在一些亟待解决的问题。在长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，来自哈尔滨医院的候静波教授就当前急性心肌梗死（AMI）心肌保护相关问题发表主题报告，结合研究进展阐述对临床的启示。

哈尔滨医院候静波教授

STEMI患者抢救成功率趋于平稳，但关于STEMI再灌注治疗仍面临诸多挑战。从患者出现症状到得到救治的平均时间并未出现显著改善，DBT进一步相对下降并未给患者带来显著获益。对于心肌梗死的急救并不充分，由于存在远端梗阻等情况，患者的再灌注成功率仅65%左右。此外，再灌注过程中带来的损伤也是影响再灌注成功率的主要因素之一。如何进一步缩短再灌注时间是摆在临床面前攸关生死的问题。年《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）的研究结果显示，D2B时间＜90min的情况下，随D2B时间的下降，心肌梗死死亡率和心源性休克发生率进入平台期。心肌梗死发作后，患者的心力衰竭风险居高不下。既往研究结果显示，AMI发后患者的心力衰竭发生率多年来维持在25%左右。以中美两国的实际情况为例，美国的AMI住院死亡率在年~年间从8%降至3.3%左右，年~年进入平台期，中国的AMI住院死亡率在年~年间维持在8%左右，同时，因AMI住院的患者数量增加5倍，经过中国AMI规范化救治项目的努力，年~年死亡率降至3.8%。中美两国的实践经验表明，优化急诊救治流程、缩短再灌注时间可有效降低AMI住院死亡率。

AMI缺血/再灌注损伤机制

影响AMI预后的因素有很多，包括梗死面积、梗死部位、性别、年龄、高血压和糖尿病等。其中，梗死面积的影响力占一半以上，心肌梗死面积越大，患者院内心力衰竭发生率越高。AMI发作的缺血/再灌注损伤主要包括心肌细胞和冠状动脉两种机制。心肌细胞方面，出现细胞水肿，钙超载/过度收缩，MPTP通路开通/线粒体崩解，蛋白降解，最终新报凋亡。冠状动脉方面，冠状动脉出现微栓塞，舒张功能受损，水肿/毛细血管闭塞，白细胞粘附浸润，微血管破裂/出血。因此，AMI后心力衰竭的发生率也取决于心肌梗死面积。

AMI的心肌保护

AMI发作后，除迅速开通血管、缩短总缺血时间以外，实施有效的心肌保护措施同样关键，这能减少再灌注损伤、促进心肌愈合最终减小心肌梗死面积。为降低心肌梗死后心力衰竭的发生率，临床需采取早期开通血管和全程心肌保护的措施，前者缩短总缺血时间，后者需贯穿再灌注的前、中、后。全程心肌保护包括再灌注前心肌保护、再灌注优化策略选择和再灌注后早期心脏康复，分别旨在减轻再灌注心肌损伤、减少围灌注期心肌进一步损害和促进损伤心肌尽早愈合。对于在

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