热点文章郑良荣心肌梗死后猝死预防

　　心脏性猝死(SuddenCardiacDeath，SCD)是指心脏原因所致的突然发生进展迅速的自然死亡。流行病学调查资料显示，SCD发生率在欧美地区为50-/10万人，亚洲地区为37-43/10万人，我国为41.8/10万人，男性普遍高于女性，并随年龄增长而升高，SCD已经成为心血管疾病患者的头号杀手[1]。由于SCD发生前24小时可以毫无征兆，而症状出现到猝死发生则往往在1小时之内，具有明显突发性和隐蔽性特点，留给临床医生的抢救时间非常短（7-10分钟），而且抢救成功率也非常低（1-5％）。因此，植入式心律转复除颤器（ImplantCardiacDefiblation，ICD）是临床上预防高危患者发生SCD的最有效的治疗措施。

　　SCD预防分为一级预防和二级预防，前者适应人群包括心肌梗死后或非缺血性心肌病心功能不全的猝死高危患者，后者包括器质性心脏病伴有致命性室性心律失常患者。ICD治疗指南的陈述是只限于参与临床试验的特定人群，心梗后40天内以及血运重建后90天内的患者是未被随机临床试验所包括的。GISSI-2，GUSTO-1，APEX—MI等研究发现室性快速心律失常在急性心梗早期发生风险很高，而随后逐渐下降[2，3]。但是关于心梗40天内符合ICD一级预防的患者，年ACCF/HRS/AHA关于心脏节律异常器械治疗的指南中不建议植入ICD，因为DINAMIT和IRIS等临床试验结果表明：心梗早期植入ICD，尽管能降低SCD发生率，但不降低全因病死率[4,5]。围绕心肌梗死后SCD一级预防植入ICD最佳时机和ICD对心肌梗死后降低心律失常性死亡率和增加非心律失常性死亡率的双重作用的可能机制引发了广泛 　　年ACCF/HRS/AHA发布的《ICD与CRT治疗规范化准则》对此问题做了量化评分及推荐，采用了更加细致的9分制评分法细分了ICD在一级预防的规范使用[6]。平均分为7-9分评定为“适合(AppropriateA)”，平均分为4-6分评定为“可能适合(MayBeAppropriateM)”，平均分为1-3分的评定为“不适合(RarelyAppropriateR)”。首次将急性心梗死患者根据心梗后时间与EPS检查结果进行细化分类。同时，国内年CSPE重新修订的《植入型心律失常转复除颤治疗的中国专家共识》也对此给予了相关的建议，其针对未纳入临床试验患者的ICD植入推荐水平使用“推荐、有益、可以考虑、不推荐”[7]。

一、ICD一级预防的时机选择

　　1.AMI40天以后ICD一级预防：根据经典的指南（ACCF/HRS/AHA）[8] 　　IA:心肌梗死所致LVEF（左室射血分数）35％且心肌梗死40天以上，NYHA(纽约心脏病协会)II或III级； 　　IA:心肌梗死所致LVEF30％，且心肌梗死40天以上，NYHAI级,左室功能不良； 　　IB:心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40％，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速。 　　2．AMI后40天之内ICD一级预防：是否需要植入ICD应综合分析患者是否有非持续性室速、LVEF、再血管化情况及心脏电生理检查结果 　　如果患者无非持续性室速不建议植入ICD；但患者有非持续性室速，且未进行或不能进行血运重建则植入ICD可能是合理的；对已进行血运重建，但EPS（心脏电生理检查）仍能诱发出室速或LVEF≦30％应植入ICD(图1)，而对于原有缺血性心肌病与非缺血性心肌病EF35％再次心梗40天内的患者，推荐植入ICD（表1）；而心梗后40天内EF35％，伴有永久起搏适应症的患者，推荐植入ICD（表2），国内共识也类似推荐：心梗后40天内的患者，若需要永久起搏治疗并符合SCD一级预防适应证，且不能确定左心室功能是否能恢复或左心室功能预计不能恢复，推荐植入ICD。 　　3．缺血性心肌病患者ICD一级预防： 　　在版HRS指南中的缺血性心肌病I类适应症为：1、心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF小于35％。2、LVEF小于30％,纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者。3、陈旧性心梗，LVEF小于40％，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速。年HRS准则首次对缺血性心肌病按照是否行血运重建进行细分，对于心功能与EF值也做了细化推荐，对于实际临床选择有了更好的参考依据（图2）。与年HRS指南相比，新版准则更为强调优化药物治疗的重要性，并且首次将优化药物治疗时间进行分级，对应不同的植入指证（表3）。

二、ICD二级预防的时机选择

　　1.经典指南推荐部分（ACC/AHA/HRS） 　　IA:非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停 　　IB:伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定 　　IB:原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤 　　2．AMI后48小时内发生VT/VF:取决于血运重建和LVEF35％（图3） 　　传统观念认为AMI后48小时内发生VF或VT对预后没有预测价值，因为在完全可逆的心律失常患者中是不推荐植入ICD。 　　但年ACCF/HRS/AHA《ICD与CRT治疗规范化准则》指出若患者AMI后48小时内发生VF或多型性VT，且LVEF小于35％可能适合行ICD植入；若患者因冠脉解剖等原因不适合行血运重建则适合植入ICD； 　　3．AMI后48小时-40天或血运重建后90天内发生VT/VF:取决于是否与缺血有关（图4） 　　（1）.心梗后40d内的患者，若曾在心梗48 　　h后或血运重建后90天内出现持续(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常，且无进行性心肌缺血，推荐植入ICD；心梗后40d内的患者，发生晕厥并怀疑(通过病史，记录到的非持续性室速或心内电生理检查)与室性快速心律失常有关，植入ICD有益； 　　（2）.心梗后40天内的患者，若曾在心梗48小时后出现持续(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常，有明确证据显示与心肌缺血相关，并且可通过合适的冠状动脉血运重建纠正，不推荐植入ICD； 　　如何判断与缺血是否相关：①心肌酶谱是否升高：冠心病患者持续单型室速/室颤可伴有伴轻度心肌酶普增高，如没有其他临床资料支持发生新的心梗，对这类患者心律失常的处理方法与不伴有心肌酶普升高者一样，也多数不考虑与缺血有关。②在发生室性心动过速之前ECG有ST段的抬高或明显压低，提示与缺血有关；③发作时QRS波的形态特点：如除外电解质紊乱的因素，心梗后患者发生多型性室速多数提示与缺血有关。 　　4．AMI后40天后或血运重建90天后发生VF/VT：取决于再血管化程度和LVEF（图5） 　　心梗40后或血运重建后90天后出现出现持续(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常，若患者已进行完全再血管化，LVEF小于50％则推荐植入ICD；若患者没有可逆因素没有必要再血管化部分、部分或不适合再血管化推荐植入ICD。 　　众多的临床试验提示我们ICD植入有时间依赖性获益。因此，在决定植入ICD时机时应考虑多重因素。临床实践中应在指南基础上，力求细化不同状态下根据不同人群的危险性分层，以更好地把握适应证和植入时机。LVEF是ICD植入最重要的指标。一些早期左心室功能不良患者接受了急性再灌注治疗部分或全部恢复了左心功能。因此，在心肌梗死后“等待”植入ICD的时期，定期重新评估LVEF对决定手术时机是有益的。临床应对ICD一、二级预防适应证的患者进行危险分层，细化不同状况下不同人群各自ICD植入最佳时机，力求简明化、具体化、个体化，适合临床应用。要考虑尽可能让真正的猝死高危患者得到ICD的保护，提高ICD治疗的性价比，使医生和患者更易于接受ICD一级预防和二级预防的理念。

本期编辑：万征天津市心脏学会THA

转摘自：心脏起搏

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgszd/4684.html