急性nbspST段抬高型心肌梗死诊

中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对年中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南进行了更新。本文为您整理了指南精华部分，记不住的一起来看看吧。

一、STEMI的诊断和危险分层

1.临床评估

（1）病史采集：重点询问胸痛和相关症状；（2）体格检查：应密切注意生命体征。建议采用Killip分级法评估心功能。

2.实验室检查

（1）心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12或18导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在10-30min后复查。

（2）血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。

（3）影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（I，C）。症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

3.危险分层

危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压mmhg，心率次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。

二、STEMI的治疗

（一）STEMI的急救流程（图1所示）

图1:STEMI急救流程

（二）入院一般处理

所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，注意保持患者大便通畅，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

（三）再灌注治疗

1.溶栓治疗

（1）总体考虑：在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，可考虑静脉内溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂。

（2）适应证：

1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无溶栓禁忌证（I，A）；

2）发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（IIa，C）；

3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（III，A）；

4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（III，B）；

5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（III，C）。

（3）疗效评估及溶栓后处理

溶栓开始后60-min内应密切监测临床症状、心肌损伤标志物、心电图ST段变化及心律失常。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h内）进行冠状动脉造影；无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（I，A）。

2.介入治疗

（1）直接PCI

I类推荐：（1）发病12h内或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；（3）常规支架置人（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。

IIa类推荐：（1）发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。

III类推荐：（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；（2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。

（2）溶栓后PCI

溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（IIa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（IIa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（III，C）。

（3）未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24h）：病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（I，B）；

左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（IIa，C）；

STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心功能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行PCI（IIa，C）；

对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（IIb，C）；

对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（III，B）。

（4）STEMI直接PCI时无复流的防治：无复流高危患者应用血栓抽吸导管（IIa，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（IIb，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。

3.CABG

当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

注：本文提炼自《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，完整版可查看中华心血管病杂志《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指南全文。

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