PCI和上消化道出血

病例1：患者，男性，52岁，主诉：间断胸痛4年，加重20天。既往史：无高血压、糖尿病史，无胃溃疡史。个人史：吸烟20年。查体：血压：/80mmHg，心率：64次/分，余（-）。辅助检查：血常规RBC5.16×/L，Hb.7g/L，PLT×/L，尿便常规与生化均正常，TNI0.05ng/ml，血气分析示POmmHg，PCOmmHg，SO.8％，UCG：EF68％，左室舒张功能减低，双下肢+肺灌注通气扫描未见异常。入院诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧下壁、后壁心梗，心功能II级。入院后的药物治疗：阿斯匹林mgQD，氯吡格雷mg负荷量后以75mgQD，克赛60mgQ12Hih，其他如倍他乐克、他汀类药物。入院后行冠脉造影示三支病变，推荐搭桥手术，但应家属要求，3天后试行PCI。于LCX、D1、LAD和RCA分别植入支架，术中应用优维显ml，肝素00单位。患者于术后1小时开始呕吐无色清水样液体ml，测BP75/50mmHg，快速静脉补液，泰胃美入壶；10分钟后，呕吐红色水样液体ml，测BP74/43mmHg，心率81次/分，给予代血浆ml，右旋糖酐0ml，多巴胺、洛赛克，下胃管，8％正肾冰盐水洗胃，凝血酶（0单位）入胃管；40分钟后，再次呕吐血性液体ml，测血压79/50mmHg，心率83次/分，快速补液，输悬红4单位；15分钟后，心率53次/分，呼吸停止，血压测不出，气管插管，呼吸机辅助呼吸；持续抢救1小时后死亡。死亡原因：上消化道大出血，低血容量性休克。病例2：患者，男性，60岁，主诉：间断胸痛9年，加重1月。患者于年急性广泛前壁心梗，药物保守治疗；年急性下壁心梗，溶栓成功；2月前急性下壁心梗，尿激酶溶栓成功。既往史：高血压10年，无糖尿病史，无胃溃疡史。查体：血压/80mmHg，心率70次/分。辅助检查：RBC4.23×/L，Hb.7g/L，PLT×/L，尿便常规和生化正常，ECG示陈旧性前壁、下壁心梗表现，UCG：节段性室壁运动异常，EF54％。入院诊断：1、冠心病，不稳定心绞痛，陈旧性心梗（前壁、下壁）；2、高血压2级（极高危）。入院后的药物治疗：阿斯匹林mgQD，波立维75mgQD，其他如钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物。入院后行冠脉造影示三支病变，推荐搭桥，应家属要求，试行PCI。于RCA、LM、LAD和OM分别植入支架，术中应用欧乃派克ml，肝素00单位，术后加用克赛0.6mlQ12Hih。患者于术后11小时呕吐1次，为胃内容物，测血压/80mmHg，心率70次/分，未特殊处理；3小时后，恶心，伴大汗，脸色苍白，测血压90/60mmHg，HR61次/分，予补液、多巴胺后症状缓解，测血压/60mmHg；4小时后，呕血约1-0ml，立刻停用抗凝和抗血小板药物，快速补液，代血浆，MG3，静脉洛赛克，下胃管，8％正肾冰盐水洗胃，凝血酶（0单位）入胃管，并用肝素抗凝，监测ACT-秒之间，多巴胺维持血压90-/60-65mmHg，心率60-70次/分；此后，禁食水，8％正肾冰盐水洗胃，凝血酶（0单位）入胃管，营养支持，同时监测心率、血压、电解质和血常规，RBC最低3.65×/L，Hbg/L，PLT×/L，患者病情平稳；2天后复查便常规正常，普食，停用肝素，加用培达；3天后改成流食，加用波立维；10天后病情稳定出院。病例3：患者，男性，79岁，主诉：间断胸痛3年。既往史：脑梗塞，无高血压、糖尿病史，无溃疡病史。查体：血压/65mmHg，心率58次/分。辅助检查：RBC3.88×/L，Hbg/L，PLT×/L，尿便常规和生化正常，ECG：窦性心动过缓，UCG：节段性室壁运动异常，EF64％，冠脉CTA：RCA局限狭窄50％，LAD多发斑块，狭窄75％。入院诊断：1、冠心病，稳定心绞痛；2、陈旧性脑梗塞。入院后的药物治疗：阿斯匹林mgQD，氯吡格雷mg术前6小时后以75mgQD，泰胃美mgBid，其他如硝酸酯类药物。入院后行冠脉造影示单支病变，行PCI。于RCA植入支架，术中应用欧乃派克ml，肝素单位。患者于术后第1天恶心、呕吐咖啡样物质ml，排少量黑便，测血压/80mmHg，心率61次/分，查呕吐物潜血（+），便潜血（+），予禁食水，补液，下胃管，8％正肾冰盐水洗胃（Q6h），凝血酶（0单位，Q6h）入胃管，并停用阿斯匹林，同时转CCU，下中心静脉管，备悬红；12小时后，呕吐4次，总量ml，查急诊胃镜：胃体大弯中上部广泛片状糜烂出血，胃窦后壁大片糜烂出血，术中使用凝血酶0单位；此后，补液，潘妥洛克保护胃粘膜，肠外营养支持，输悬红2单位，监测血压、心率、血常规、便常规、电解质；出血后第2天RBC逐渐降至2.15×/L，Hb65g/L，PLT90×/L，先后输注悬红10单位；出血后第5天，患者病情逐渐稳定，血色素逐渐回升，改为流食；第7天拔除中心静脉管；出血后第9天，患者并发肺炎，体温最高39度，予抗生素治疗3天后好转；出血后第10天，便常规潜血仍（+），血色素恢复至术前水平，逐渐改为普食；出血后2周，便常规潜血（-）；第3周，病情好转出院。

讨论：3个病例提示下列情况与出血发生有关：多支血管、多支架PCI术后的出血风险高，救治难度大，预后差；多支血管干预造成短暂缺血、组织灌注不良、支架植入引发疼痛可加剧应激性胃溃疡的发生；术中肝素剂量大，术前双联抗血小板治疗容易诱发出血。PCI术前的抗栓治疗方案是合理的，术后的抗凝治疗是否合理？根据指南建议，无并发症的PCI术后，不推荐常规静脉肝素，但对于高危的PCI患者，我们在使用肝素的问题上有一定顾忌。PCI术后GI出血，依据生命体征及手术具体情况、出血量决定，决定是否停用抗血小板药物和抗凝药物。如果出血量大，生命体征不平稳，建议停用所有抗栓药物；如果出血量小，建议停用阿斯匹林。但是，对于停药的问题，目前无相应临床证据。在PCI术后，停用抗血小板药物会增加心血管事件的发生率，因此，应当权衡出血的情况和发生心血管事件的风险以决定停药。如果需要停用抗血小板药物时，首先考虑停用阿斯匹林。阿斯匹林抑制TXA2的合成，损害PGE2介导的GI粘膜细胞保护作用，能直接与GI粘膜的相互作用，不仅可以引起新粘膜病变，而且加重已经存在的粘膜病变。对阿斯匹林相关的GI出血，质子泵抑制剂和根除幽门螺杆菌治疗较有效。氯吡格雷没有直接与GI粘膜的相互作用，如果需要保留抗血小板药物时，应选择氯吡格雷。PCI术后GI出血的处理，需要维持生命体征，止血，必要时急诊胃镜和内镜下治疗。质子泵抑制剂、根除幽门螺杆菌治疗和保护胃粘膜治疗可能预防出血。与PCI相关的上消化道出血的危险因素包括女性、高龄、低体重、术后肝素抗凝和肾功能不全。我们应加强







































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