病例分享侯小路既往心梗史合并GRAC

『推荐理由』本患者冠脉造影显示前降支近中段局限性斑块浸润，狭窄最重80%，血管迂曲。回旋支近中段局限性斑块浸润，可见血栓影，狭窄最重95%。结合心电图，考虑回旋支为此次的罪犯血管，故开通回旋支。另，该患者冠脉病变复杂，且合并心梗史、GRACE评分高危、肌钙蛋白阳性等临床危险因素，需要更积极的抗血小板治疗策略。病史资料（男性，65岁，75KG）

就诊时间：年2月。

主诉：因“间断胸痛4年，加重12小时”入院。

现病史：患者于4年前无明显诱因出现胸痛，自述持续数日。近10日患者出现活动后胸痛，每次持续数分钟，休息后可好转。入院前12小时患者于休息时突发胸痛，持续不缓解，伴有气短。

既往史：既往高血压病史4年及心肌梗死病史。

个人史：吸烟史20年。

危险因素：患者既往高血压病史4年，最高达/mmHg；有间断吸烟病史多年。

体格检查：体温36.2℃，脉搏70次／分，呼吸16次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音。心音低顿，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：27.24ng/ml；U/L；Scr39.1μmol/L，K+4.31mmol/L；WBC15.52×/L，N89.14%，HGBg/L。

入院心电图：

彩色超声诊断报告：节段性室壁运动异常（左室下后壁运动减低），左房轻大，主动脉瓣轻度退行性变，二尖瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流，肺动脉压力36mmHg，左心功能减低（EF：49%）。

初步诊断

诊断依据：患者为ACS合并高血压病患者，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

初步诊断：冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死陈旧性心肌梗死心功不全心功Ⅲ级心律失常室性早搏高血压病3级极高危组高胆固醇血症腔隙性脑梗塞。

危险评估：既往有心肌梗死病史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：阿司匹林mg常规剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀钙20mgpoqd；4）富马酸比索洛尔2.5mgpoqd

冠脉造影

造影时间：入院后第三天

造影（1）：前降支近中段局限性斑块浸润，狭窄最重80%，TIMI血流Ⅲ级，血管迂曲。回旋支近中段局限性斑块浸润，可见血栓影，狭窄最重95%，TIMI血流Ⅲ级，血管迂曲。

造影（2）：右冠第一转折处斑块浸润，狭窄程度最重40%，TIMI血流3级。

造影结论及应对策略：左主干内膜光滑无狭窄，血流TIMI3级。前降支近中段局限性斑块浸润，狭窄最重80%，血流TIMI3级，血管迂曲。回旋支近中段局限性斑块浸润，可见血栓影，狭窄最重95%，血流TIMI3级，血管迂曲。右冠第一转折处斑块浸润，狭窄程度最重40%，血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定直接做介入治疗开通回旋支。

手术过程

手术时间：入院后第三天

过程1说明：选择EBU3.5导引导管在导丝导引下，放置到左冠脉口。

造影图片：

过程2说明：选择PILOT50导丝(.,)成功能过回旋支病变部位。选择Medtronic球囊（1.25×14mm）对回旋支病变部位用8atm×10s，扩张1次，再选择INVATEC球囊（2.5×14mm）对回旋支病变部位用6atm×10s，扩张1次。

造影图片：

过程3说明：选择Firebird2支架（3.0×18mm），用12atm×10s释放；造影见支架膨胀良好，无夹层及残余狭窄，TIMI血流3级。

造影图片：

术前术后对比：

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利钠10mgqd；瑞舒伐他汀钙20mgqd；

术后检查：

出院心电图：

病例总结

病变特点及应对：本患者冠脉造影显示前降支近中段局限性斑块浸润，狭窄最重80%，血管迂曲。回旋支近中段局限性斑块浸润，可见血栓影，狭窄最重95%。结合心电图，考虑回旋支为此次的罪犯血管，故开通回旋支。另，该患者冠脉病变复杂，且合并心梗史、GRACE评分高危、肌钙蛋白阳性等临床危险因素，需要更积极的抗血小板治疗策略。对于高危冠脉介入治疗患者，替格瑞洛疗效更加可靠。故我们在术前即优先给予替格瑞洛。

医师介绍

侯小路，哈尔滨医院心血管内科，主治医师

年就职于哈尔滨医院心血管内科。熟练掌握心内科常见病、多发病及急危重症的诊断及治疗。2年开始涉足冠脉介入治疗领域，多次参与复杂冠脉病变的PCI术，在该领域积累了相对丰富的经验。

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