尖锋档案超高龄96岁急性心肌梗死

病例特点1、患者，96岁，超高龄；2、术前评估提示出血高危；3、冠脉造影提示前降支近段完全闭塞，右冠脉近中段狭窄90%。

临床难点1、患者超高龄，手术耐受性较差，风险高，面对罪犯血管（前降支）和严重病变的非罪犯血管（右冠），如何制定PCI治疗方案？2、出血高危的超高龄患者，术中、术后如何制定抗凝、抗血小板方案？

病例提供者：韩志医院

患者，男性，96岁。主诉：突发胸闷、胸痛1天，加重5小时。

现病史

患者于年9月19日14时左右无明显诱因下出现胸闷、胸痛，位于心前区，间断发作，伴头晕不适，无恶心、呕吐，无晕厥，无气促和呼吸困难，未予重视。入院前5小时前再发胸闷、胸痛，持续不能缓解，伴出汗、恶心，无呕吐，无晕厥。我院急诊心电图提示ST段V1-V5抬高0.15-0.3mv伴T波倒置。

既往史

有高血压病史30多年，最高血压/mmHg，平素规律服用“厄贝沙坦”、“氨氯地平片”，血压控制在/90mmHg左右。否认糖尿病史，无吸烟、饮酒史。否认冠心病家族史。

体格检查

体温：36.5℃，心率：82次/分，呼吸：20次/分，血压：/82mmHg。双肺呼吸音清，无明显干湿啰音。心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

辅助检查

心肌酶谱：CK.1IU/L、CK-MB.5IU/L、TnI35.17ng/mL。

肝功能：ALT49.7U/L；血脂：TC6.70mmol/L，LDL-C4.68mmol/L，HDL1.56mmol/L；肾功能：肌酐78.00μmol/L，尿素氮8.49mmol/L。

心电图：

诊断

1、冠心病，急性前壁心肌梗死，泵功能I级；2、高血压病2级，极高危；3、高脂血症。

评分及其对临床实践的意义

缺血评分：入院后6月内死亡率：12%；Grace评分：.4。

出血评分：47；危险等级：高危；出血概率：11.9%。

GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。

术前药物使用情况

1、阿司匹林mg，2、氯吡格雷75mg，3、阿托伐他汀片20mg，4、雷贝拉唑20mg。

PCI过程描述

冠脉造影提示，左右冠脉均衡型。左右冠脉弥漫性动脉斑块形成，右冠脉近段狭窄30%约10mm，中段不规则狭窄80%-90%约23mm，远端多发斑块，后降支近段狭窄85%约15mm，左室后支无明显狭窄，前降支自开口8mm始完全闭塞，前向血流TIMI0级，回旋支开口及近段狭窄30%，远端多发斑块，局限性狭窄90%约10mm，钝缘支无明确狭窄，左主干无明显狭窄。行前降支PCI术，前降支近段植入BUMA2.5×30mm支架，支架近端位于开口后5mm，10atm×15s充分扩张，狭窄消失，远端血流通畅。再行右冠PCI术，上述导丝顺利通过右冠狭窄至远端，上述球囊8atm预扩张右冠中段狭窄，植入BUMA3.5×25mm支架，12-14atm×15s充分扩张，狭窄消失，远端血流通畅。术中使用肝素U。

主要PCI过程

术后诊治情况

1、阿司匹林mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、阿托伐他汀20mgqn；4、雷贝拉唑肠溶片20mgqd；5、美托洛尔6.25mgbid。并应用血小板功能检测显示血小板聚集率。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

超高龄ACS患者的各器官功能均存在不同程度的退化或功能不全，对于急诊手术的耐受性也差，手术风险高。术中冠脉造影证实前降支近段完全闭塞，右冠脉近中段狭窄90%。根据年ESC心肌血运重建指南，对于部分选择性患者，可以考虑PCI术处理罪犯血管的同时，对病变严重的非罪犯血管进行血运重建（IIb）。患者右冠脉近中段病变，部位重要，但病变相对简单，且患者超高龄，二次手术的可能性不大，故同期处理了右冠病变。

患者入院时Crusade评分提示出血高危，在制定抗凝、抗血小板策略时需要平衡缺血和出血风险。本例患者我们术前并未给予阿司匹林和氯吡格雷的负荷量，术中肝素用量酌情减少，降低致命性出血风险。术后选择双联抗血小板药物时，选择阿司匹林和氯吡格雷，氯吡格雷相对出血风险较低，较为安全。

点评专家

广州医院区文超教授

心内科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。广东省医师协会心血管内科分会委员，广东省医学会心血管病分会冠心病介入治疗学组成员，广东省医师协会心血管介入医师分会委员，广东省医师协会高血压专业医师分会委员。

点评内容

患者为超高龄老年男性，急性前壁心肌梗死诊断明确，冠脉造影为多支血管病变，前降支近段闭塞，术者采取的急诊PCI手术策略规范、合理。有以下几点意见与术者及同行商榷：

1、针对老年患者，关于抗凝、抗血小板药物治疗方案的制定，指南并无明确推荐，更需要个体化考虑。本例患者既为出血高危又是缺血高危，但无明确出血倾向。因此，术前给予氯吡格雷负荷量可能是合理的。此外，术中选用比伐卢定代替肝素也是减少出血的方法之一。

2、针对老年患者，前降支近段病变，亦可考虑选用金属裸支架，以减少长期双联抗血小板治疗带来的出血风险。

3、处理罪犯血管后是否同时处理严重狭窄的非罪犯血管，在老年患者中，并无指南可借鉴。如血流动力学稳定，强化药物治疗也是合理的选择。

用药小贴士

老年ACS患者的临床症状常不典型，且此类患者合并用药较多、出血风险高，选择抗血小板及抗凝药物时应更多其安全性。

GRACE注册研究显示，老年ACS患者，年龄每增加10岁，大出血发生风险将增加22％。CURE研究显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林能使65岁以上老年患者的死亡率、心梗及卒中发生率下降2％，且不增加出血风险。

年ESC老年抗栓专家共识中指出，针对PCI术后的老年患者，推荐在阿司匹林基础上联合应用氯吡格雷；老年ACS患者出血风险较高者，相较替格瑞洛和普拉格雷，优先推荐氯吡格雷。

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