韩笑高龄患者急性心肌梗死PCI术后双抗

患者类型

√老年患者

出血与缺血风险评估

GRACE风险评分项目得分年龄：80-89岁91心率：70-89（次/分）9动脉收缩压：-mmHg24肌酐水平：0.80-1.19mg/dL7Killip评级：Class心肌酶水平升高：否0ST段变化：否0入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：≥40%0血肌酐清除率：15-30Ml/min35收缩压：-mmHg1心率：71-80次/分1性别：男0是否心力衰竭：否0既往血管疾病：是6糖尿病：否0得分：高危（43分）

本病例抗血小板策略的重点

●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；

援引指南或证据

●AHA/ACCNSTE-ACS指南老年患者的P2Y12受体抑制剂的使用说明氯吡格雷有充分的研究支持其在老年患者中的使用，所以在该指南中有专门针对老年人的使用推荐等；不建议≥75岁患者中使用普拉格雷；替格瑞洛数据缺乏。

●COMMIT研究：氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血风险。

病史资料（男，86岁）

就诊时间：年9月13日。

主诉：发作性胸痛4月余。

现病史：患者4个月前出现发作性胸痛，主要位于心前区，无明显放射，每次持续时间不等，未行系统治疗，症状反复发作。于我院急诊行心电图检查提示“急性广泛前壁心肌梗死”，行造影手术，术后胸痛明显好转，近期规律口服“阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀钙片”，无胸痛发作，无心悸，无发热等，为进一步复诊来院，病情精神尚可，饮食及睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

危险因素：高血压病10余年，吸烟，饮酒。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP/90mmHg，神智清楚，回答切题，咽部无红肿，扁桃体不大，浅表淋巴结未及明显肿大，巩膜无黄染，无贫血貌，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查：尿酸μmol/L，肌酐80.3μmol/L；红细胞比容46%。

入院心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，前间壁心肌梗死，右室肥大可能性，左房增大的可能性。

彩色超声诊断报告：节段性室壁运动异常，主动脉瓣钙化，瓣口少量返流，左房大，二尖瓣少量返流，左室壁增厚，左室舒张功能降低。

造影及手术过程

术中给药情况：造影前给予U肝素，造影后口服阿司匹林mg负荷剂量，氯吡格雷mg负荷剂量，补充U肝素。

造影及手术过程：冠脉造影示LM正常，LAD近段%闭塞伴血栓影，远端血流TIMI0级；LCX远段95%狭窄，远端血流TIMI3级，OM1粗大，近段可见95%狭窄，远端血流TIMI3级，RCA近段80%狭窄，中段可见瘤样扩张，远端血流TIMI3级。于前降支近段预扩后置入雷帕霉素药物洗脱支架2枚，支架相连，无合并症，血流TIMI3级。

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd。

病例总结

针对老年高龄患者，首先平衡出血与缺血的风险，再衡量如何进行临床用药，另外需要考虑患者既往疾病史，比如高血压病，糖尿病，肾病，心肌梗死，哮喘等疾病，综合患者情况采取最佳的用药方案。该患者为4个月前无明显诱因发作性胸痛，主要位于心前区，无明显放散，结合临床检查确诊“急性广泛前壁心肌梗死”，行冠脉造影，术后规律口服药物，症状改善，预后良好，特别是老年患者，一定注意规律口服药物，才能辅助治疗。老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时因注重出血与缺血的平衡；用药方案应遵循最佳以达到临床最大获益。

用药体会

通过多年的临床经验，发现进口的氯吡格雷无论疗效还是安全性都是最优选择。阿司匹林对于胃肠道不耐受，消化道出血，既往卒中，心梗，合并糖尿病，多血管病变的患者，都应注意使用，调整剂量，并使用双抗治疗。国产氯吡格雷，是单斜晶形，热力学不稳定，储存条件要求严格，一天3片，用药不方便，疗效不佳，患者反馈度低。替格瑞洛作为新型的抗血小板药物，呼吸困难不良反应引起很多专家的，目前氯吡格雷进口产品还是最优的选择，能够带来最大的临床净获益。使用剂量为：危重患者先负荷mg，更甚mg，之后每日75mg。ESC上发布的几个最新的研究，比如Topic研究等值得，临床上遇到过使用替格瑞洛不良反应严重的患者，应采取积极的换药治疗。

医院及科室介绍

医院始建于年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一医院。是中国医科大学第七临床学院和研究生培养基地，国家住院医师规范化培养基地。建院年来，经过几代人不懈努力，秉承全心全意为人民服务的宗旨，医院不断发展壮大，已经成为抚顺市最大的医疗中心。医院有临床科室61个，医技科室13个，开放床位1张，总占地面积10.2万平方米，总建筑面积13.7万平方米。总医院目前正在运行医疗集团的发展格局，与四家分院（西露天分院、老虎台分院、机修分院、胜利分院）共同推进分级诊疗，四家分院共有床位张。年，门急诊量万，出院患者8万人次，手术1.6万例。近年来，循环内科每年完成冠脉造影例，PCI年均0例，医院前列，医院中处于领先水平。消化内科开展的经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP），相关的《内镜乳头括约肌切开取石术》（EST）已达国内先进水平，其学术价值和技术培训已辐射东三省。老年病学的两项技术填补了市空白，达到国内先进水平。影像科开展的《波谱分析》技术填补了省内空白，达到了国内先进水平。

医师介绍

韩笑，医学硕士，医院心内科副主任，副主任医师。从事临床工作10余年，擅长循环疾病的诊治及心脏病的介入治疗。发表国家级论文多篇，曾荣获年“抚顺市青年技术标兵”，抚顺市自然技术成果奖。

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

中科发布白癜风诊疗康复标准
长沙治疗白癜风的医院

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgsyf/10440.html