尖锋档案凝血因子XII缺乏症合并急性

病例重点

凝血因子Ⅻ缺乏症会对凝血功能造成何种影响？此类患者发生急性心肌梗死，在术前、术后用药方面应如何选择？

病例提供者：杨秀春医院

主诉：间断胸闷3天，加重12小时。

现病史

此次入院前3天，患者活动后出现胸闷，伴气短、大汗、咽部阻塞感，休息约15分钟可缓解，当时未予重视，但是上述症状间歇性发作。

入院前12小时，患者上述症状再次出现，程度有所加重，医院行心电图提示“急性下壁心肌梗死”，转诊至我院，并给予阿司匹林、氯吡格雷片、低分子肝素等治疗。入院后复查心电图示Ⅲ、aVF导联ST段较前回落，肌钙蛋白I：2.58ng/mL。

既往史

既往有高血压病史8年，血压最高/mmHg，长期口服降压药，自诉血压控制在/90mmHg左右。有凝血因子Ⅻ缺乏症病史3年。否认糖尿病、高脂血症和脑血管意外病史，无吸烟、酗酒史。

体格检查

左上肢血压：/75mmHg，右上肢血压：/69mmHg。神清，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，全身皮肤、黏膜无出血点、瘀点及瘀斑。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率：61次/分，律齐，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：90U/L。血常规、血气分析、肝肾功能、血糖、D-D二聚体：正常。胸片：主动脉硬化。心彩超：左室节段性室壁运动异常。

凝血因子Ⅻ（FⅫ）活性：2.3%（正常参考值：50%～%），FⅫ抗原：1%，其他凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）活性：均正常。凝血常规：APTT.3s。

FⅫ基因序列分析：对FⅫ基因所有14个外显子测序发现，第8外显子存在1个stopgain突变GA（p：WX），导致编码的第位氨基酸由色氨酸变为stopgain；第14外显子存在1个非同义突变AG（p：DG），导致编码的第位氨基酸由天冬氨酸变为甘氨酸。

通过检索PubMed上公开发表的有关FⅫ基因突变的文献和NCBI数据库显示，FXll基因第5外显子上的GA杂合突变和第14外显子上的AG杂合突变均为新的突变，推测其有致病性。

心电图

诊断

1、冠心病，急性下壁心肌梗死，KillipI级；2、高血压病2级，很高危；3、凝血因子Ⅻ缺乏症。

治疗经过

术前用药：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，培哚普利4mgqd，阿托伐他汀20mgqn，单硝酸异山梨酯片20mg，bid，酒石酸美托洛尔6.25mgtid，低分子肝素4U，q12h。

向患者家属说明上述情况后，决定首先行回旋支介入治疗。将6FEBU3.5导引导管至左冠状动脉开口，应用NS导丝通过闭塞病变部位到达回旋支远端，应用1.5mm×15mmMiniTrek球囊以10atm×10s预扩张病变处，远端血管显影，以14atm×10s植入Resolute3.0mm×24mm支架1枚。

择期行前降支介入治疗，将导引导管至左冠状动脉开口，应用2根BMW导丝到达前降支和第二对角支远端，应用2.5mm×20mmSprinter球囊以10-12atm×10s预扩张病变处，由远及近依次以10atm×10s和12atm×10s植入Resolute3.0mm×24mm和XienceX3.0mm×28mm支架2枚，支架相连接，应用3.5mm×9mmNCSprinter球囊以8-14atm×5s对支架连接处和近端支架后扩张。术后多次复查APTT波动于-s之间。

术后用药：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，培哚普利4mgqd，阿托伐他汀20mgqn，单硝酸异山梨酯片20mg，bid，泮托拉唑肠溶片20mgqd。

术后随访1年，患者无胸闷等不适，无皮肤黏膜出血倾向。

主要PCI图临床思辨

既往有研究报道，凝血因子Ⅻ启动子第46位核苷酸CT基因多态性与Ⅻ因子活性下降相关，且TT基因型可能是动脉和静脉血栓形成的遗传性危险因素。我们对这位患者进行检测，发现与既往报道一致，为纯合TT型。

凝血因子Ⅻ缺乏症是一种罕见的凝血因子缺陷症，临床上仅表现为APTT延长，而无明显的出血表现，多为术前、有创操作前或体检偶然发现，呈常染色体隐性遗传，部分患者可表现为显性遗传，以凝血因子Ⅻ活性和/或凝血因子Ⅻ抗原水平降低为特征。

临床上，部分患者存在血栓形成倾向，认为凝血因子Ⅻ与血栓性疾病的存在一定的相关性。目前主要有以下3种观点：

1、凝血因子Ⅻ缺乏可能是血栓形成的危险因素，这种观点多来自于病例报道。

2、凝血因子Ⅻ缺乏是预防血栓的保护性因素，这种观点主要由部分学者通过动物实验提出。他们认为凝血因子Ⅻ在止血过程中并非必须，但可以促使病理性血栓形成；因此，凝血因子Ⅻ缺乏是预防血栓的保护性因素，甚至提出在卒中以及其他血栓栓塞疾病中，可以考虑将凝血因子Ⅻ作为治疗靶点。

3、凝血因子Ⅻ缺乏与血栓无关。

我们的既往研究发现，凝血因子Ⅻ缺乏通常由于APTT延长而偶然发现，但是临床上并没有严重的出血倾向。虽然APTT时间明显延长，但是术前无需任何特殊处理。凝血因子Ⅻ缺乏可能与血栓形成相关，c.AG和c.GA是凝血因子Ⅻ缺乏症患者的新发现突变点。

用药小贴士

合并有血液系统疾病的ACS患者，制定抗栓治疗方案时需要综合判断患者的临床状况、血栓形成及出血风险。

新型抗血小板药物替格瑞洛，其本身为活性药物无需经肝酶代谢，可与ADP受体可逆结合，在临床上应用逐渐增加。

PLATO研究显示，替格瑞洛组和氯吡格雷组的总出血事件无显著差异，但是非CABG相关的出血事件，替格瑞洛组高于氯吡格雷组（P=0.03）。并且，替格瑞洛组的颅内出血率高于氯吡格雷组（26例vs14例，P=0.06），包括致死性颅内出血（11例vs1例，P=0.02）。

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