急性心肌梗死预后评估指标的研究进展二

2.NT-proBNP在AMI中的研究

2.1.NT-proBNP的生理机制

NT-proBNP和BNP是BNP前体裂解时产生的片段，从心肌细胞释放入血，心肌缺血是BNP和NT-proBNP释放的强烈触发因素，其机制可能是由于心肌缺血时，缺血心肌受到抑制，周围正常的心肌受到牵拉或者缺血发作时会引起短暂的左心室功能不全及充盈压升高，使循环中NT-proBNP升高[12]。除了心肌缺血外，当心室壁张力增高或压力超负荷时，体内NT-proBNP也会增高[13]。NT-proBNP水平与左室射血分数下降和心肌缺血的严重程度有关[14]。

2.2.NT-proBNP在AMI预后中的应用价值

最初，BNP是作为心力衰竭的诊断工具在临床实践中被引入。虽然以前认为在诊断和预后方面BNP和NT-proBNP有效性相同，但近几年发现，当加入临床风险因素时，NT-proBNP优于BNP，可以对稳定性冠心病患者的主要不良心脏事件风险进行净重新分类[15]。在一项国际多中心研究中[16]发现，NT-proBNP在AMI诊断方面的意义是加强了心肌肌钙蛋白T对AMI的早期诊断准确性；在预后方面，该研究通过观察2年死亡率发现，死亡患者中NT-proBNP水平明显高于幸存者，证明高NT-proBNP水平对AMI患者预后不良的评估价值。Zhang等[17-18]的研究证实NT-proBNP是STEMI患者短期预后的独立危险因子。Shon等[19]研究了入院后24h内接受PCI术后的例NSTEMI患者，分析发现MACE的风险率随着NT-proBNP水平升高而增加，初始NT-proBNP水平是NSTEMI患者12个月MACE的有效预测指标。该研究同时强调，NSTEMI患者的NT-proBNP水平可以比其他生物标志物[如心肌肌钙蛋白I（cTnI）]提供更可靠的预测信息，因为其与心肌功能障碍直接相关，有可能更好地确定心肌损伤的程度。

虽然NT-proBNP与左室射血分数有关，但在患者射血分数明显正常，无左心功能不全的情况下，较高的NT-proBNP的水平将暗示较差的短期临床结果，并且将需要更积极的治疗策略[20]。之后的一项研究[21]在调整了临床特征、肾功能以及综合超声心动图等风险因素后，发现NT-proBNP的预后价值仍然存在。尽管早期的研究已表明NT-proBNP是急性冠状动脉综合征中心血管发病率和死亡率的强预测因子，但这项研究进一步增加了NT-proBNP在AMI且左心

室射血分数40%患者中的预后意义。然而，由于利钠肽类随着时间的推移会发生显著的变化，因此早期的测量可能不能够预测长期结果。于是Kontos等[22]在入组时和1个月时测量了NT-proB-NP，发现两次检测结果一直居高不下的患者有较高的2年死亡率、再入院率和呼吸困难评分。更重要的是，其发现初次入院时NT-proBNP升高且随后正常化的患者与任一时间点无NT-proBNP升高的患者有相似的死亡风险。尽管在入院时测量NT-proBNP对于初始危险分层是有用的，但是在出院时甚至出院1个月时重复测量对于预测长期结果是最佳的。

3.sST2与NT-proBNP联合检测在AMI中的研究

3.1.sST2与NT-proBNP的相关性

国外曾报道[6，11]，sST2和NT-proBNP水平之间仅有弱相关性。近年来国内有研究[9]显示sST2水平与BNP成正相关；同样，周芃等[23-24]对STEMI患者血清sST2与各变量之间的相关性进行分析，结果显示，血清sST2水平与NT-proBNP、cTnI水平成正相关，与左心室射血分数成负相关。然而有趣的是，黄珊[25]的研究发现，在行急诊PCI术后sST2水平与BNP无线性相关关系，这可能与PCI术后开通梗阻血管，sST2和BNP值发生变化有关。

3.2.sST2与NT-proBNP联合检测在AMI预后中的应用价值

黄珊[25]的研究纳入例患者，根据sST2水平中位数分高、低两组，发现高水平sST2组患糖尿病、高血压的较多，但年龄、吸烟史、血脂异常比例、肾功能无显著差异。既往研究[26]也证实sST2水平不受年龄、性别、体重指数（bodymassindex，BMI）以及肾功能的影响，而NT-proBNP易受性别、年龄、高血压、既往心肌梗死史等因素的影响，故NT-proBNP预测结果的准确性可能较sST2低。此外，对于sST2，基线水平似乎更能预测心血管死亡或心力衰竭的风险，而对于NT-proBNP，后续值似乎更具预测性[6，15]。因此，sST2和NT-proBNP之间可能有互补作用，将两者联合检测可能会大大提高预后准确性，而关于此类的研究报道也日益增多。

马红利等[27]的研究通过血清sST2、NT-proBNP预测MACE的受试者工作特征（ROC）曲线发现，sST2曲线下面积＞NT-proBNP曲线下面积，而两者联合后的曲线下面积＞sST2的曲线下面积。之后也有研究[9]通过ROC曲线评估血清sST2、cTnI、BNP水平对AMI患者短期预后的预测价值，结果显示，血清sST2的曲线下面积明显高于BNP及cTnI，且三者联合检测的曲线下面积更大。这说明血清sST2水平对AMI患者发生MACE的预测价值明显优于cTnI与BNP，且三者联合检测对短期预后的预测价值更高。既往的研究[17]也指出血清sST2可以为NT-proBNP和全球急性冠状动脉事件注册（theglobalregistryofacutecoronaryevents，GRACE）风险评分提供补充信息，sST2与NT-proBNP结合显著改善了危险分层，增加了对AMI的预后价值，与以上研究结果一致。年国外一项前瞻性、观察性研究[18]结果显示，对直接行PCI术的STEMI患者来说，血清sST2和NT-proBNP联合检测是1年MACE的最佳检测指标，同时强调高水平的sST2和NT-proBNP联合检测结果与预后不良高度相关，并且它们可能是比其他参数[如血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、cTnI等更好的早期预后标志物。

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