论著缺血后适应对单支动脉闭塞性急性心

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作者：林锐波，许贤彬，李春来，谢宜，吴平彬

单位：医院心血管内科

摘要

目的

探讨缺血后适应（ischemicpostconditioning,IPOC）对单支动脉闭塞性急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctio,AMI）患者近期预后的影响。

方法

采用简单随机抽签法将例于年3月至年9月在医院行经皮冠状动脉动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）的单支动脉闭塞性AMI患者分为观察组（n=75）和对照组（n=75），观察组于再灌注开始1min内实施IPOC策略，对照组再灌注开始6min内不施加干预，比较两组术中血流恢复[心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流分级、校正TIMI帧数（correctedTIMIframecount,cTFC）]及再灌注心律失常发生情况，PCI治疗后测定外周血肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzyme,CK-MB）、高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitivitycardiactroponinT,hs-cTnT）峰值，于入院时及术后3个月检测血浆N氨基酸末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF），并记录随访3个月内主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）发生情况。

结果

观察组术中较对照组梗死相关动脉TIMI血流3级患者比例明显升高，cTFC明显减小，差异均有统计学意义（P0.05）。观察组术中频发室性期前收缩、室性心动过速、室性停搏等再灌注心律失常发生率均较对照组明显降低，差异均有统计学意义（P0.05）。观察组PCI治疗后CK-MB、cTnI浓度均明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。PCI治疗后3个月，观察组较对照组NT-proBNP浓度降低，LVEF增高，差异有统计学意义（P0.05）；随访3个月内，观察组MACE发生率为18.67%，明显低于对照组的36.00%，差异有统计学意义（P0.05）。

结论

IPOC能够显著加快AMI患者急诊PCI治疗中冠状动脉血流，减少再灌注心律失常发生，保护心肌损伤，改善预后。

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是心源性死亡的主要因素之一[1]。经皮冠状动脉动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗能够快速开通梗死相关动脉（infarctionrelatedartery,IRA），有效恢复心肌血流灌注，已成为抢救AMI患者的最有效手段[2]。缺血-再灌注治疗对减轻心肌损伤、坏死意义重大，但同时其本身亦可引起不同程度心肌损伤，故如何减轻缺血-再灌注损伤是目前临床研究的热点与难点。近年研究发现，缺血预适应（ischemicpreconditioning,IPC）具有缺血心肌保护作用，能够预防再灌注损伤，但其应用存在较大难度，原因在于IPC需在心肌梗死前运用，而心肌缺血发生具有不可预测性[3]。因此，缺血后适应（ischemicpostconditioning,IPOC）引起临床广泛重视，其可实施性决定着其可在临床中得以应用[4]。本研究旨在探讨IPOC策略对单支动脉闭塞性AMI患者近期预后的影响，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择于年3月至年9月在医院行PCI治疗的AMI患者。纳入标准：（1）均符合美国心脏学会/美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,ACC/AHA）公布的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准；（2）均为单支冠状动脉闭塞；（3）起病时间12h；（4）均签署研究知情同意书。排除标准：（1）心肌梗死前48h内发生过心绞痛的患者；（2）有陈旧性心肌梗死病史的患者；（3）既往有PCI治疗史；（4）造影显示不宜进行PCI治疗的患者；（5）并发心源性休克的患者；（6）造影显示罪犯血管病变仅为重度狭窄的患者。医院医学伦理委员会批准，共纳入例，采用简单随机抽签法分为观察组（n=75）和对照组（n=75）。观察组：男53例，女22例；年龄（63.85±11.29）岁；吸烟史22例；合并原发性高血压（高血压）45例，合并糖尿病18例，合并高脂血症17例；左前降支IRA42例、左回旋支IRA14例，右冠状动脉IRA19例；急诊室至球囊扩张（DtoB）时间（.49±31.68）min；发病至血管开通时间（6.78±2.19）h。对照组：男50例，女25例；年龄（62.79±12.51）岁；吸烟史24例；合并高血压41例，合并糖尿病20例，合并高脂血症19例；左前降支IRA39例、左回旋支IRA18例，右冠状动脉IRA18例；急诊室至球囊扩张时间（.25±27.42）min；发病至血管开通时间（6.16±1.85）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。

1.2方法

术前所有患者均常规予以阿司匹林肠溶片（国药准字J，拜耳医药保健有限公司）mg及替格瑞洛片（注册证号H，瑞典AstraZenecaAB）mg顿服。所有患者均采取Judkins技术经右侧桡动脉进行冠状动脉造影，明确IRA后行PCI治疗，若重要非罪犯血管存在严重狭窄则同时予以血运重建。观察组于再灌注开始1min内，采用低压（~kpa）充盈球囊中断血流30s，然后放气撤压使血流开放1min，如此进行3次缺血-再灌注循环后，再予以持续再灌注。对照组再灌注开始6min内不施加干预（除电复律、电除颤等外），若球囊扩张后仍无血流，则经微导管注入10μg/kg替罗非班，再行支架置入，此后行常规操作。所有患者术后均予以低分子肝素（U，1次/12h）皮下注射5~7d，口服阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d，并予以相同冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防治疗。

1.3观察指标

比较两组术中心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流分级、校正TIMI帧数（correctedTIMIframecount,cTFC），用以评价IRA灌注水平。比较两组术中再灌注心律失常发生情况，主要包括频发室性期前收缩、室性心动过速、心室纤颤、窦性心动过缓、室性停搏等。比较两组PCI治疗后外周血肌酸激酶同工酶（creatinekinaseMBisoenzyme,CK-MB）、高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitivitycardiactroponinT,hs-cTnT）峰值，用以评价患者心肌损伤程度。比较两组入院时及术后3个月血浆N氨基酸末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF，NT-proBNP检测采用荧光免疫抗原抗体结合法，LVEF采用超声心动图检测。比较两组随访期内（术后3个月）主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）发生情况，包括再发性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、心源性死亡等。通过门诊复查及电话收集临床信息。

1.4统计学分析

应用SPSS20.0软件进行统计分析。计量指标以（均数±标准差）进行描述，比较行t检验。计数资料以[n（%）]进行描述，比较行卡方（χ2）检验或Fisher精确概率检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中梗死相关动脉的血流情况比较

观察组术中IRATIMI血流3级比例明显增大[93.33%（70/75）vs.81.33%（61/75），χ2=4.，P0.05]，cTFC明显减小[（25.36±6.75）帧vs.（29.51±7.68）帧，t=3.，P0.05]，差异有统计学意义（P0.05）。

2.2两组患者再灌注心律失常发生情况比较

观察组术中频发室性期前收缩、室性心动过速、室性停搏等再灌注心律失常发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。

2.3两组患者心肌损伤情况比较

观察组PCI治疗后CK-MB、cTnI峰值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。

2.4两组患者心功能恢复情况比较

入院时，两组血浆NT-proBNP浓度、LVEF比较，差异无统计学意义（P0.05）。术后3个月，观察组血浆NT-proBNP浓度明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。

2.5两组患者随访期内主要不良心血管事件发生情况比较

随访3个月内，观察组MACE发生率为18.67%，明显低于对照组的36.00%，差异有统计学意义（P0.05），见表4。

3讨论

PCI治疗能够有效开通闭塞的冠状动脉，恢复冠状动脉血流灌注，从而挽救濒临死亡的缺血心肌，提高患者存活率，改善患者生活质量[5]。然而，再灌注损伤不仅会降低治疗效果，且会极大程度增加手术风险。作为一种对缺血再灌注心肌的内源性保护机制，IPC已成为当前心血管领域的研究热点。心肌梗死前短时间内经历几次短暂重复缺血再灌注，能够提高心肌对随后长时间缺血的耐受性，从而能够减轻心肌损伤，发挥心肌保护作用[6]。IPOC概念最早由Zhao等[7]提出，是指于心肌缺血发生后、开通闭塞的动脉恢复再灌注前，对冠状动脉动脉重复进行数次短暂缺血-再灌注循环，之后再予以持续再灌注，如此能够增强心肌对长时间缺血的耐受性，抑制细胞凋亡，减少梗死体积。IPOC具有与IPC类似的作用机制，且较后者更具操作性。

已有不少研究显示，IPOC能够加快AMI患者心肌微循环，保护心肌损伤，对改善患者心功能及预后有重要意义[8-9]。本研究对单支动脉闭塞性AMI患者实施IPOC策略亦取得良好效果。cTFC是定量评价冠状动脉血流速度的重要指标，其水平可反映IRA冠状动脉血流速度、灌注水平[10]。本研究中，观察组较对照组术中cTFC明显减小，且TIMI血流3级患者比例明显增大，表明IPOC能够促进冠状动脉血流灌注恢复。同时本研究发现，观察组PCI治疗后CK-MB、cTnI峰值均显著低于对照组，提示IPOC能够改善冠状动脉血流，确保心肌组织良好灌注，从而减轻心肌损伤，发挥心肌损伤保护作用，这与何华等[11]研究一致。研究发现，缺血后再灌注治疗由于会造成心肌损伤，不可避免地会引发各种心律失常，甚至可致心源性猝死，故采取有效手段预防再灌注心律失常发生尤为必要[12]。动物实验表明，IPOC对减少再灌注心律失常发生有重要作用[13]。本研究中，观察组术中频发室性期前收缩、室性心动过速、室性停搏等再灌注心律失常发生率均明显低于对照组，证实IPOC能够有效减少再灌注心律失常发生，与于宗良等研究类似。

本研究显示，观察组较对照组术后3个月血浆NT-proBNP浓度明显降低，LVEF明显增高。NT-proBNP是一种心室肌细胞分泌的神经类激素，其浓度越高表示冠状动脉病变程度越重[14]。研究认为，血浆NT-proBNP浓度是反映AMI患者左心室重构及心脏功能的敏感指标[15]。因此，本研究结果表明，IPOC对促进AMI患者PCI治疗后心功能恢复有积极作用。本研究还显示，随访术后3个月内，观察组MACE发生率明显低于对照组，表明IPOC能够改善患者预后。然而，亦有研究显示，IPOC并无良好心脏保护作用，甚至有增加梗死面积的有害作用[16]。且IPOC机制尚不清晰，可受年龄、用药情况、伴随疾病等多种因素影响，故目前尚无足够证据支持该项治疗措施。进一步研究应首先明确其治疗机制，制定出其标准操作方案，并明确相关因素对IPOC的影响，以便使该技术得以广泛推广。

综上所述，IPOC能够有效促使AMI患者急诊PCI治疗中冠状动脉血流恢复，预防再灌注心律失常发生，保护心肌损伤，改善心功能及预后，具有较高应用价值，值得临床深入研究。

参考文献（略）

敬请

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