案例透视因ldquo急性心梗r

我们知道一般情况下重疾险的赔付标准有3条：确诊即赔、得病并且进行了约定的手术或得病并且病情到了约定的状态。那如果突发疾病身故了，能否赔付重疾保险金能？

这里的关键点在于，能不能确诊。能不能确诊？看两点：一是看保险理赔条款；二是看病历上怎么写的。

基本案情

年0月7日，李某投保了主险为分红型年金险，附加了保额为5万元的重疾险。保险期限到70周岁，年交保费元，缴费期限5年。

保险合同中对于“急性心肌梗塞”的理赔约定如下：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列至少三项条件：

典型临床表现，例如急性胸痛等；

新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

年6月29日，李某外出就餐，突然昏迷倒地，经医院抢救无效死亡。医院及公安部门出具的死亡证明书显示，李某死亡原因是：急性心肌梗塞可能性大。年7月2日，李某被火化。

处理完后事，李某的儿子（身故受益人），向保险公司申请疾病身故理赔。然而保险公司认为，李某身故的急性心肌梗塞不符合重大疾病保险条款中对“急性心肌梗塞”的定义。因此双方产生了理赔纠纷。

双方争议焦点：李某急性心肌梗塞突然死亡是否属于重大疾病保险范围？

原告李某的儿子认为，

医院及公安部门出具的死亡证明书显示，李某死于急性心肌梗塞，属于重大疾病保险范围，不属于身故保险范围。

保险公司认为，

、保险公司对于李某儿子陈述的事实经过以及合同关系没有异议。

2、但李某突然倒地抢救无效身故，其医学死亡证明只说明死亡原因为急性心梗可能性大，对死亡原因并不确定且不符合保险条款的定义规定。该情况应该属于“身故保险”理赔范围。

法院判决

、双方签订的保险合同属于双方当事人真实意思的表达，符合法律法规，保险合同有效。对于李某的死亡经过，死亡原因等，经过双方庭辩，举证。双方当事人均无异议，法院予以采信。

2、保险合同中“急性心肌梗塞”的理赔需要符合至少三项标准，该标准是适合于有临床检查诊断治疗的情况。本案中，被保人李某在无前兆或病史的情况下突发疾病身故，不存在临床检查数据以及诊断治疗过程。因此，保险公司要求符合至少三项才能理赔，并不符合实际，且也不能完成。

4、医院作为专业部门诊断为“急性心梗可能性大”，并没有排除该病的可能性。同时，保险公司未举证被保人死亡属于其他原因。因此，应该认定死者李某有“急性心肌梗塞”的疾病，且死于该疾病，属于保险范围。

5、保险公司认为李某死亡情况属于主险分红型年金险的“身故保险金”理赔范围，但是该保险责任中“身故”无前提，于附加的重疾险中的“急性心肌梗塞”不属于统一范围。同时，保险公司出具的条款对该类情况没作出明确界定，依法应作出对被保人、受益人有利的解释，因此对保险公司该主张不予采信！

综上，依据《保险法》第三十条、第六十第一款之规定。年9月23日，一审法院判决保险公司赔付5万元！保险公司不服，提起二审上诉，年2月28日，二审开庭审理此案，并于3月7日宣判该案。二审法院判决，驳回保险公司上诉，维持一审原判。

上述案例中，李某急性心梗不符合合同约定的条件，但是李某突发身故，因此不存在诊断和治疗的过程，故保险公司要求符合至少三项急性心梗的条件，显然不合理。

医院作为专业部门给出了“急性心梗可能性大”的诊断结果，之前我们也说过法官一般不具备医学判断能力，往往需要参考司法鉴定或医学专业部门的意见。医院给出的诊断结果，法院是作为重要的参考证据的。同时，保险公司并未举证被保人死亡属于其他原因，因此认定李某死于“急性心梗”，属于重疾险理赔的范围，有理可依。

好消息！！

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