心肌缺血和陈旧性前间壁心梗

心电图诊断：

1，窦性心律，

2，陈旧性前间壁心肌梗死，

3，ST-T改变。

分析：

ST段：II、III、avF、V3-6下斜型下移约0.1mv，I水平型下移约0.05mv。

T波：avR低平，II、III、avF、V3-6倒置。

V1、V2为QS型，V3为qRS型，梗死部位呈前间壁（病人有明确的心梗病史，但治疗情况不详）。

一、以下来自西医诊断学第七版(这是基本的判断方法，很多时候还要具体情况具体分析。）

1，ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。

正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV；ST段上抬在V1~V2导联一般不超过0.3mv,v3不超过0.5mv，在V4~V6导联及肢体导联不超过0.1mV。

2，T波代表心室快速复极时的电位变化。

(1)形态：在正常情况下，T波的方向大多与QRS主波的方向一致。T波方向在I、II、V4-V6导联向上,aVR导联向下,III、aVL,aVF,V1~V3导联可以向上、双向或向下。若v1的T波方向向上,则V2~V6导联就不应再向下。

(2)振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联外,其他导联T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10，T波在胸导联有时可高达1.2~1.5mV尚属正常。

二、一般多主张用P-R段作为参考基线测量ST段偏移振幅。

1，对于水平型ST的下移测量：ST段抬高振幅应从基线上缘测量至ST段曲线上缘,ST段压低振幅应从基线下缘测量至ST段下缘。

2，对于倾斜型ST段下移：一般多采用J点后60ms处作为ST段偏移振幅的测量点。

三、机制

（一)T波改变

正常心室复极时,心外膜心肌的动作电位时程比心内膜短,心外膜的复极完成早于心内膜,因此,心室复极过程可以认为是由心外膜开始向心内膜方向进行。心肌发生缺血时,复极过程相应发生改变。

1，心外膜下心肌缺血

心外膜下心肌缺血时,心外膜心肌的动作电位明显延长，引起心肌复极顺序逆转,即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是出现与正常方向相反的T向量。

2，心内膜下心肌缺血

心内膜下心肌缺血时,缺血心肌的复极较正常更为推迟,以至最后的心内膜下心肌复极时，由于已没有其他与之相抗衡的心电向量存在,致使心内膜下心肌的复极显得十分突出，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。

(二)ST段改变

心肌缺血除了可以出现T波改变外,还可出现损伤型ST改变，可以表现为ST段下移和ST段抬高。

1，ST段下移

心肌缺血时,心肌无氧酵解增加,消耗大量储备糖原,导致钾离子大量进入细胞内,细胞内外钾离子浓度差增大,缺血区膜电位增加(过度极化),动作电位4相对应的TP段抬高,导致心电图ST段相对下移。

2，ST段抬高

心肌严重缺血时,导致心肌细胞膜受损,细胞内钾离子外溢,细胞内外钾离子浓度差降低,静息膜电位降低,动作电位4相对应的TP段下移,导致心电图上ST段相对抬高。

四、心肌梗死陈旧期

常出现在急性心肌梗死3~6个月之后或更久，ST段和T波不再变化，只留下坏死性Q波，作为患者曾患过心肌梗死的证据。

但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小，小范围梗死的心电图改变有可能很不典型，甚至消失。部分患者的病理性Q波可消失以致心电图上不遗留有曾患过心肌梗死的表现。

陈旧性心肌梗死的诊断不能过于依赖梗死性Q波，不能看见Q波就认定是陈旧性心梗，也不能因为看不到Q波就否定陈旧性心梗的存在，必须结合病史和进一步的检查。

陈中和