邓跃林胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗

邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院评审委员评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员

STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。

本病既往在欧美常见,美国35-84岁人群中年发病率男性为71%e,女性为22%o,每年约有万人发生急性心肌梗死(AMI),45万人发生再次心肌梗死。在我国本病虽不如欧美多见，但是近年来的数据表明其发病率也在逐渐升高。

临床表现

与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。

(一)先兆

50%~81.2%的患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸，气急，烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。心绞痛发作较以往频繁程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一过性明显抬高(变异型心绞痛)或压低,T波到置或增高(“假性正常化”),即前述UA情况。如及时住院处理,可使部分患者避免发生MI。

(二)症状

1.疼痛，是最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重,持续时间较长，可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方,被误认为骨关节痛。

2.全身症状，有发热，心动过速、白细胞增高和红细孢沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38°C左右,很少达到39°C,持续约一周。

3.胃肠道症状，疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。

4.心律失常，见于75%~95%的患者,多发生在起病1~2天,而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,如室性期前收缩频发(每分钟5次以上),成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性或落在前一心搏的易损期时(R在T波上),常为心室颤动的先兆。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少,多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛.情况严重。

5.低血压和休克，疼痛期中血压下降常见,未必是休克。如疼痛缓解而收縮压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快，大汗淋漓、尿量减少(20m/h)、神志迟钝、甚至晕厥者,则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张属次要,有些患者尚有血容量不足的因素参与。

6.心力衰竭，主要是急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率约为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀，烦躁等症状,严重者可发生肺水肿,随后可有颈静脉怒张，肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。

根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，AMI引起的心力衰竭按Killip分级法可分为:

I级尚无明显心力衰竭;

II级有左心衰竭,肺部罗音50%肺野;

皿级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿哕音;

IV级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。

AMI时，重度左心室衰竭或肺水肿与心源性休克同样是左心室排血功能障碍所引起,两者可以不同程度合并存在,常统称为心脏泵功能衰竭,或泵衰竭。在血流动力学上,肺水肿是以左心室舒张末期压及左心房与肺毛细血管压力的增高为主，而休克则以心排血量和动脉压的降低更为突出。心源性休克是较左心室衰竭程度更重的泵衰竭，一定水平的左心室充盈后,心排血指数比左心室衰竭时更低,亦即心排血指数与充盈压之间关系的曲线更为平坦而下移。

Forrester等对上述血流动力学分级作了调整,并与临床进行对照，分为如下四类:I类无肺淤血和周围灌注不足;肺毛细血管压力(PCWP)和心排血指数(CI)正常。

II类单有肺淤血;PCWP增高(18),CI正常[2.2]。III类单有周围灌注不足;PCWP正常(18),CI降低[2.2],主要与血容量不足或心动过缓有关。IV类合并有肺淤血和周围灌注不足;PCWP增高(18),CI降低[2.2]。在以上两种分级及分类中,都是第四类最为严重。

(三)体征1.心脏体征,心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。心率多增快,少数也可减慢。心尖区第一心音减弱,可出现第四心音(心房性)奔马律,少数有第三心音(心室性)奔马律。10%一20%患者在起病第2~3天出现心包摩擦音,为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀刺音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致,室间隔穿孔时可在胸骨左缘3-4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。可有各种心律失常。2.血压,除极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常,且可能不再恢复到起病前的水平。

3.其他,可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

（参考资料来自教材、杂志和网上，一并致谢）

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